消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者危及生命。屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血，①消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌是最常见的；②胃十二指肠疾病，如息肉、恒径动脉破裂（Dieulafoy病变）、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤等；③胆道出血，如胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道；④胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破。消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。（一）呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。（二）血便和暗红色大便多为中或下消化道出血的临床表现，一般不伴呕血。（三）失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。（四）贫血和血象变化：急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度。（五）发热：消化道大量出血后，部分患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。（六）氮质血症：由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。（一）确定消化道出血根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可诊断消化道出血，但必须排除消化道以外的出血因素，如：①需鉴别咯血与呕血②口、鼻、咽喉部出血；③食物及药物引起的黑粪，如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，详细询问病史可鉴别。（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断成人每日消化道出血＞5ml，粪便潜血试验即出现阳性；每日出血量超过50ml可出现黑粪；胃内积血量＞ml可引起呕血。出血量＞ml，可出现头昏、心悸、乏力等症状。短时间内出血量＞ml，可出现休克表现。体位性低血压常提示早期循环容量不足，即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度＞15～20mmHg、心率增快＞10次／分。当如收缩压＜90mmHg、心率＞次／分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血导致的休克。（三）判断出血是否停止由于肠道内积血需经数日（约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为上消化道继续出血的指标。下列情况应考虑有消化道活动出血：①反复呕血或黑粪（血便）次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃；②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又继续恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。（四）判断出血部位及病因（1）胃镜和结肠镜：是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法；（2）胶囊内镜：该检查在出血活动期或静止期均可进行，对小肠病变诊断阳性率在60％～70％左右，是目前小肠出血的一线检查方法。在此基础上发现的病变，可用推进式小肠镜从口侧或肛侧进入小肠，进行活检或进行内镜治疗。（五）预后估计早期识别再出血及死亡危险性高的患者，加强监护和积极治疗，此为急性消化道大量出血处理的重点。下列情况死亡率较高：①高龄患者，＞65岁；②合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；③本次出血量大或短期内反复出血；④食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭；⑤消化性溃疡ForrestⅠa型。消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。（一）一般急救措施卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪、血便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；对老年患者根据情况进行心电监护。（二）积极补充血容量立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。下列情况为输浓缩红细胞的指征：①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；②心率增快（＞次／分）；③血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25％。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。（三）止血措施1．食管胃底静脉曲张出血 本病常出血量大、死亡率高，止血措施如下：（1）药物：尽早给予血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素及垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压，从而止血。（2）内镜治疗：当出血量为中等以下，应紧急采用EVL或内镜直视下注射液态栓塞胶至曲张的静脉。2．非曲张静脉出血 上消化道大出血指除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，其中以消化性溃疡所致出血最为常见。止血措施主要有：（1）抑制胃酸分泌：常用PPI或H2受体拮抗剂，大出血时应选用前者，并应静脉途径给药。（2）内镜治疗：内镜止血方法包括注射药物、电凝及使用止血夹等。
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