随着天气转冷，步入寒冬，我科最近收治了不少急性或反复鼻出血的患者。鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科的常见急症，相信大多数人都有过这个经历，有的人只需要手紧捏鼻孔两侧的鼻翼，或者用手指将出血侧鼻孔的鼻翼压向鼻中隔，保持5～10分钟，或者用冰袋、冷毛巾在额头冷敷一会就好了。医院在医生的帮助下填塞止血。但是今天和大家说的这个病人有点特殊，同样是鼻出血，他遭的罪可不一样了。
病人3天前鼻出血在外院进行了填塞止血，回家后当晚鼻腔再次出血，医院后，病人的鼻子又不出血了，观察一会只能回家。但是随后几天这种情况多次发生，患者一直主诉鼻腔疼痛。家人医院就诊，因填塞鼻孔止血本身就很痛苦，患者也不愿意反复拔出纱条填塞，医院观察一会后就回家，搞得病人和家属痛苦不堪。反复出血造成病人疲乏无力、影响工作和生活。这天下午病人鼻子又出血了，来到我科就诊。王主任首先安抚病人，让病人放松紧张情绪，这样做的目的是因为病人放松了，可以避免过度紧张血压升高、出血加剧。同时让患者坐好、头部略前倾，用手指捏紧双侧鼻翼，手拿弯盘随时吐出流入口内血液，避免误咽。鼻腔放入收缩棉片压迫黏膜收缩及麻醉，2分钟后取出棉片，在内窥镜下使用吸引器吸除鼻腔内的凝血块，沿出血血流方向寻找出血部位。鼻内镜下可见患者填塞处鼻前庭区黏膜糜烂出血伴粘连，再向里检查见在病人右侧嗅沟的前方一个正在喷血的破裂动脉。造成病人出血的元凶不是填塞的鼻前庭处，而是鼻后外侧血管动脉分支。因为位置隐蔽在鼻腔深处，所以很难被发现。找到出血点后，利用膨胀明胶海绵最终将这个破裂的血管止血了。当病人看到出血得到了有效的控制后，苍白虚弱的脸上浮现出了一丝丝安心的微笑。
鼻出血的原因
局部因素
1、外伤是常见的原因，例如拳击和挖鼻等，都属这一类。
2、鼻中隔偏曲。多发生在骨棘附近或偏曲的凸面，因该处黏膜较薄，易受寒冷和不洁空气的刺激，空气气流的流向在此处发生改变，黏膜变为干燥，以致破裂出血。鼻中隔穿孔者常因穿孔边缘粘膜干燥、糜烂，不易愈合，而有出血症状。
3、鼻腔、鼻窦和鼻咽的肿瘤：其中最易发生出血者属鼻中隔毛细血管瘤、鼻咽血管纤维瘤、出血性息肉和鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤。前两种疾病可引起鼻腔大量出血。
4、鼻炎、鼻腔特殊性传染病、鼻腔异物等原因。
5、咽扁桃体肥大是儿童鼻腔出血的重要原因之一，多为鼻黏膜继发炎症和充血所致。
全身因素
鼻出血有时是某些全身继发性疾病的首发症状。全身原因所致鼻出血多为双侧。常见鼻出血原因如下：
1.血液系统疾病
常见于许多凝血功能不好的患者，例如血友病、血小板减少等；也见于长期服用抗凝药物（华法林等）的患者；维生素C和维生素K缺乏也会导致容易出血。这类患者还常可见皮下瘀斑、口腔易出血，甚至消化道出血（拉黑便）等其他症状。
2.心血管疾病
动脉压增高：高血压、动脉硬化、肾炎、一过性癫痫等，若用力过猛，情绪剧烈波动时，气压急剧改变，因一过性动脉压升高而发生鼻出血。
3.其他疾病，如遗传性出血性毛细血管扩张症、肝肾疾病和风湿热、出血性疾病等。
当然除以上原因外，临床上还有其他原因引起的出血。可见一个小小的鼻出血，引起的原因也是包罗万象的。
局部处理：
一般采取坐位或半坐位，先将鼻腔内所有填塞物血块取出，用利多卡因和肾上腺素棉条收缩鼻腔粘膜，约2—5分钟后取出，详细检查鼻腔及鼻咽部，根据出血情况及出血部位选择适当的方法进行止血。止血时动作轻柔，防止造成新的损害。
需要强调的是鼻出血只是局部或系统性疾病的一个局部表现，仍需要病因学的治疗，包括鼻部疾病的治疗，如血管瘤、鼻咽部恶性肿瘤、鼻中隔偏曲及穿孔等。包括系统疾病的控制，如控制血压、改善肝肾空能，提高血小板数量、增加凝血因子和维生素的补给等。
治疗要点：
1、对于出血严重的患者，需要进行完整的血细胞计数、血型测试以及配血，做输血准备。多数患者轻到中度的出血不要输血。严重出血患者一般先不需要做凝血功能检查，后期明确诊断寻找出血原因时再行检测。
2、反复出现的鼻出血应该行鼻内镜检查和放射学（CT或MRI）检查，排除肿瘤可能。
鼻出血的治疗方法
局部止血法、烧灼法、冷冻止血法、前或后鼻孔填塞术、手术治疗等。
局部止血药物适用于较轻的鼻腔前段出血。
烧灼法适用于小量出血，可见明显出血点者，对动脉性出血无效。
前鼻孔填塞术适用于出血较剧或出血部位不明时。前鼻孔填塞后血流不止且向后流入咽部或是从对侧鼻孔涌出者，说明出血位置在鼻腔后部，应采用后鼻孔填塞法。传统的填塞物为不可降解材料，如油纱、后鼻孔球等。这些填塞物需要在放置1-3天后取出。但是填塞和抽出这些填塞物可以导致粘膜损伤，可以导致鼻出血复发，而且填塞治疗很痛苦。
因鼻中隔偏曲，骨棘或骨嵴鼻出血者，出血止住后行鼻中隔偏曲矫正术。
止血后的鼻腔护理
鼻出血止住后，常规的鼻粘膜护理非常必要。局部凝胶、洗液和软膏可以增加粘膜的水分，促进脆弱粘膜和表浅血管的愈合。正确的鼻腔冲洗，保持鼻腔清洁湿润。养成良好的卫生习惯，禁止挖鼻。出院4～6周内，避免用力擤鼻、重体力劳动或剧烈运动，预防鼻腔再次出血。
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温馨提示：冬季预防鼻出血，大家平时要注重规律作息、养成良好饮食习惯，戒烟酒、忌辛辣刺激性食物，高血压病人宜低盐低脂食物。天气干燥时多补充水份，适当吃一些清热降火的食物如苦瓜、绿豆汤等；天气寒冷时注意防寒保暖，减轻冷空气对鼻黏膜的刺激；保持鼻腔卫生，鼻腔干燥发痒时可遵医嘱鼻腔冲洗；积极治疗高血压、血液病等全身疾病。
作者：杜晶艳
审校者：刘锦锋
编辑：杜晶艳
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