C.Günel1,?.?.Yükselen2,H.S.Basak1,A.Eryilmaz1andY.Basal1
1阿德南-曼医院耳鼻咽喉头颈外科，艾登市，土耳其
2医院病理科，土耳其
摘要
判定骨炎与慢性鼻窦炎（CRS）患者初次手术和修正手术是否相关，以及它和黏膜炎症的关系。
根据内镜鼻窦手术（ESS）史，将患者分为两组。初次手术组包括74例患者，他们是第一次接受ESS手术；修正手术组包括37例患者，他们以前经历过ESS手术。组织病理学的标本来自覆盖有黏膜的筛窦骨质。
修正手术组患者骨炎发生率为70.3％，初次手术组患者骨炎的发生率为56.8％（p=0.）。骨炎与组织嗜酸性粒细胞和炎症细胞有关（p值均为0.01）。
手术可能不是鼻窦骨质重塑的主要原因。对伴有嗜酸性粒细胞增多的慢性鼻窦炎患者，骨炎发生率和黏膜炎症无关。慢性鼻窦炎骨炎患者可从术后皮质类固醇治疗中获益最多，以防止进一步复发。
图1.骨的变化由骨膜增厚，成骨细胞-破骨细胞活动和编织骨形成来决定
慢性鼻窦炎（CRS）的主要问题是疾病的复发。尽管内窥镜鼻窦手术（ESS）结合药物是最佳治疗方案，但仍有部分患者耐药。多年来，对CRS的研究，多集中在鼻窦黏膜层面的研究。然而，在慢性难治性鼻窦炎中，发现骨的结构也在改变。组织病理学显示，慢性鼻窦炎患者骨炎表现出新骨形成，骨吸收，纤维化和炎症骨。
例患者（大于18岁）分为两组，初次手术组包括74例患者（第一次鼻内镜鼻窦手术ESS），修正手术组37例（以前接受过鼻内镜鼻窦手术ESS）。根据EPOS诊断标准，所有患者均诊断为慢性鼻窦炎，并且药物治疗无效。
筛窦的黏膜和骨的标本一起收集，行组织病理学检查。组织固定在10％福尔马林中，并在EDTA中脱钙。然后切成5mm切片，用苏木精和伊红染色（HE），常规光学显微镜观察。由经验的病理专家来判定。根据慢性炎症细胞的浸润程度，组织嗜酸性粒细胞的多少分为3个等级（5/高倍视野[HPF]，5-10/HPF，或10/HPF）。骨的变化由骨膜增厚，成骨细胞-破骨细胞活动和编织骨形成来决定。其严重程度，可分为0-4五个等级，具体如下：0，正常；1，最小的骨膜增厚；2，轻度骨膜增厚伴成骨细胞—破骨细胞活动；3，中度骨膜增厚伴成骨细胞—破骨细胞活动；4，重度骨膜增厚和骨髓形成。(如图1)
使用SPSS统计分析软件。两组中黏膜和骨质的变化，用卡方检验进行分析。骨炎严重程度和黏膜变化程度，及骨炎复发率，他们之间的相关性，使用Mann-WhitneyU检验。
个患者年龄的平均值±标准差年龄为47.27±10.6。47例（42.3％）患者为女性，23例（20.7％）患者伴有哮喘，7例（6.3％）患有阿司匹林过敏症。例（91.0％）患者被诊断为慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）。
73例（65.8％）患者有不同程度的骨炎。骨炎的发生率在初次手术患者中为70.3％（52/74），在修正手术患者中为56.8％（21/37）。在初次手术患者和修正手术的患者中，骨炎的严重程度无统计学意义（P=0.）（表1）。骨炎的严重程度在慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）和不伴鼻息肉的患者中表现一样（P=0.）（表2）。
表1初次手术和修正手术骨炎严重程度的比较
骨炎的严重程度
初次手术（%）
修正手术（%）
无骨炎
22(29.7)
16（43.2）
最轻
12(16.2)
3(8.1)
轻度
26(35.1)
9(24.3)
中度
4(5.4)
1(2.7)
重度
10(13.5)
8(21.6)
总计
74()
37()
表2慢性鼻窦炎伴鼻息肉的患者和慢性鼻窦炎不伴鼻息肉的患者骨炎严重程度的比较
诊断
慢性鼻窦炎伴鼻息肉
慢性鼻窦炎不伴鼻息肉
无骨炎
36(35.6)
2(20.0)
最轻
14(13.9)
1(10.0)
轻度
33(32.7)
2(20.0)
中度
5(5.0)
0(0)
重度
13(12.9)
5(50.0)
总计
()
10()
36例（72.0％）组织嗜酸粒细胞增多症的患者有骨炎。骨炎与组织嗜酸性粒细胞增多，两者之间有统计学意义（p=0.01）。在初次手术和修正手术的患者中，嗜酸性粒细胞计数和骨炎的严重程度无关。
据我们所知，骨炎是难治性慢性鼻窦炎的原因之一。Bahandarkar等发现，43％的慢性鼻窦炎患者是靠CT诊断的。Kennedy报道，慢性鼻窦炎并发骨炎的患者，在影像学上有36％和病理上53％的诊断率。因此，骨炎的组织病理学诊断通常比放射学更精确。
骨质重塑是一个多因素的病理生理过程，但机制不清楚。一些文献报告说，骨炎发生的原因是在手术中，损伤黏膜所致。然而，在非手术病人也会有骨炎的表现。这说明，手术不是骨炎发生的主要原因。在我们的研究中发现，在初次手术和修正手术中，骨炎的发生率无统计学意义。骨炎是感染的来源，会导致持续的粘膜炎症。因此，在ESS手术中，尽量要去除炎症的骨。
研究表明，组织中嗜酸性粒细胞和骨炎之间有明显的相关性。然而，嗜酸性粒细胞的计数，与初次和修正手术骨炎的发生率无关。Snidvongs报道，嗜酸性粒细胞黏膜炎症可能会引发骨膜反应、破骨细胞增殖、骨质吸收和新骨形成，并建议术后激素治疗，可阻止骨炎的发生。我们研究显示，骨炎的发生率在慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）的患者和慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）的患者中，没有统计学意义。
骨炎在难治性慢性鼻窦炎中起重要作用。我们认为，手术不是引起骨炎的主要原因。黏膜炎症和骨炎没有关系，而组织嗜酸性粒细胞增多与慢性鼻窦炎患者骨炎有关。伴有骨炎的慢性鼻窦炎患者，术后用激素治疗可防止复发。
供稿：吕操首都医科医院耳鼻咽喉-头颈外科
审校：董怿首都医科医院耳鼻咽喉-头颈外科
吕操董怿扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏