大夫简介：金东村，医学博士，医院从事医学研究9年。自上世纪90年代起有20多年的质子治疗经验、放射治疗经验。现主要就职于津山中央病院的质子治疗中心，兼职于兵库的粒子线医疗中心。在日本长久以来从事癌症的质子重离子治疗的过程中，直接制定或参与制定了余例各种癌症患者的治疗方案，在各个领域癌症的质子重离子治疗方面积累了丰富的临床经验。
一、网友（Yi）1:张姓小患者男17岁2:左上颌骨巨细胞骨肉瘤2级3:左上颌骨4:治疗简史：年3月12日发现肿物，经湘雅附一问诊后转院北京协和，经活检后瘤体猛长，几乎张口就流血。年4月8医院入院，因发烧38以上，5日后，年4月13号行左上颌骨全切术，加钛网，皮瓣。年6月7医院骨科做化疗，方案：脂质体阿霉素60mg，DDPmg，MTX14g。年7月16日头部增强ct显示局灶复发可能性大。医生建议停止化疗，确定是否复发。年8月3日胸部增强ct显示末见异常。年8月4日头颈核磁显示上颌窦及筛窦复发可能性大。注：患者无放疗史。化疗已停止。5，患者目前由于复发引起的黏连鼻子一侧不通。6，患者目前精神状态良好7:问金医生：金医生解答:1）请问金医生置有钛网和皮瓣能否做质子治疗？答：体内有金属样植入体，只要知道其成分质子治疗就没有问题。皮瓣存活良好就不影响质子治疗,按照经验来说，质子治疗对皮瓣的存活没有影响。2）还有什么其他最佳治疗方案？质子治疗能否治愈？答：其他最佳方案，患者需要进一步提供资料。质子治疗治愈的可能性60%-70%
二、网友（ju）咨询1,杜姓小患者，女，14岁2,骨肉瘤3,原发部位左腿股骨；现双肺多发，最大3cm4,治疗简史：年4月10日术前4次化疗，肿瘤杀死率25%先后用过化疗方案：（1）（立幸）盐酸多柔比星脂质体注射液20mg+顺柏注射剂（冻干型）mg；（2）甲氨蝶呤注射剂（进口）13g；（3）（匹服平）异环磷酰胺注射3g年6月27日左腿股骨置换手术，病灶无残留，内置金属假体术后10次化疗方案：（1）术后第一次化疗依托泊苷（VP-16）mg+（匹服平）异环磷酰胺注射3g+（恩度）重组人血管内皮抑制15mg；（2）（匹服平）异环磷酰胺注射3g（4次）；（3）（泽菲）盐酸1.4g（吉西他滨）+洛铂注射剂50mg（5次）疗程未结束发现双肺多发，年3月初发现双肺多发转移，其中最大约3cm，随后停止化疗，口服靶向药拜尔公司瑞戈非尼3粒，每个月复查肺部CT，可局部控制，但是有新病灶出现，于年7月改服安罗替尼12mg至今。5，术后腿部疼痛消失。6，目前患者状态良好无其他不适。7,问金医生的问题：（1）现双肺多发，最大3cm，可做重离子吗？（2）有什么副作用？比如放射性肺炎，间质性肺炎，肺纤维化，或者气胸肺积水？（3）如能做重离子，可恢复到什么程度？病灶可全部清除还是局部清除？金医生解答:双肺多发，不适合质子重离子治疗，如果有个别局部很大的病灶影响了身体机能，在一定程度上可以考虑做一下质子重离子治疗，使得患者受益。三、网友（jiang）咨询，1,王姓患者，女，34岁2,骨肉瘤3,位置：左侧髂骨4,治疗简史：年10月左侧髂骨手术（医院）年10月-年10月术后化疗年3月发现双肺多发小转移灶（双肺大概13个）年3月-年7月二线化疗病情稳定（无新发，部分缩小）5，术后髂骨未见复发6，精神状态佳7,问金医生的问题（网友博采众长同问肺转多发结节问题）：1）目前肺转是否可以做质子重离子治疗？2）质子治疗一次可以处理多少个病灶？是否可以一次都处理掉？副作用大吗？金医生解答:双肺多发，不适合质子重离子治疗，根据化疗，如果化疗起效，可以考虑对个别残留病灶进行质子重离子治疗。多发转移病灶最多只做三个，但是前提是距离相对较近。四、网友（Me）咨询1,吴姓患者，性别：男，年龄,病理：脊索瘤3,位置：腰椎44,治疗简史：年3月腿疼伴有发麻，患者白天行动正常，无疼痛感，半夜会疼痛的无法入眠，需要坐姿入睡。年6月petct后疑似腰椎血管瘤年7月初手术，术中腰4注入骨水泥，无钛合金等金属植入。现遵医嘱，术后一月后复查核磁后准备后续治疗方案，手术医生说后一步可能需要放射治疗，需要放射科进一步检查。5，患者术后一个月后腿部疼痛和轻微麻木症状基本消失，除了腰部稍微有点酸胀其他一切都和正常一样。6，目前患者状态非常好。目前未发生远端转移。7,问金医生的问题与答案：1）腰椎脊索瘤复发会有什么严重后果？腰椎脊索瘤复发会有什么严重后果？很严重，例如大小便失禁，疼痛等2）KI67这个值重要吗？目前是10，算不算很高，可以质子吗？不高，和质子治疗没关系，对于脊索瘤来说，从一定程度来讲KI67没有参考意义。3）目前听说也有人在尝试介入疗法，可行吗？现在不可行。4）对于手术后进行质子治疗的时间有没有严格规定？还是越快越好？过了多久就超过最近治疗时间了？手术后一个月复查增强磁共振，视情况越快越好。五、网友（bai）咨询1、陈姓患者，男，53岁2、病理：腹膜后去分化脂肪肉瘤3、位置：原发腹膜后，原发腰大肌前缘。第二次原位复发。第三次除了原位复发，另外在胰腺附近靠近十二指肠附近和髂动脉分叉处各有一个小肿瘤。4、治疗简史：1）年8月第一次发现右侧腰大肌前肿瘤7CM立即手术，手术切除干净，没有伤及其他组织。2）年4月原位复发，8CM，再次手术，不仅完全切除肿瘤，而且还切除部分小肠和右侧输尿管，病理是去分化脂肪肉瘤KI67_30，附近脂肪组织有少许肿瘤细胞3）年7月第三次复发，原位复发加胰腺前近十二指肠，髂动脉分叉处，共三个肿瘤，累及腰大肌，右肾，小肠十二指肠。与7月19日第三次手术，肿瘤切除干净，并且又切除部分小肠，右侧肾切除，十二指肠修补术手术后病理腹膜后去分化脂肪肉瘤4）除了手术没有做过化疗，也没有放疗。现在是无瘤状态，腹腔有多个小肠吻合器。5、术前术后症状：第二次手术前有肠梗阻症状，第一次和这次手术前没有症状，很正常，没有不适，是例行常规检查发现的。6、当前状态：现在手术后不久，没有牵扯器官，看起来还不错，只是肠胃功能还没有完全恢复好，按以前经验，正常吃饭后身体应该很快恢复正常。7、问金医生问题：1）我家这次腹部切除三个肿瘤，目前无瘤状态，也没有远处转移，这个情况可以做质子重离子用来预防复发吗？答：完整切除肿瘤时不需要质子重离子治疗，也不进行预防照射。2）小肠，十二指肠，胰腺，髂动脉可以照射吗？会不会穿孔？答：肠子不适合照射，会穿孔。3）去分化脂肪肉瘤质子重离子治疗有效率是多少？答：有效率90%以上。4）质子重离子治疗后是否对再次手术有影响？答：有影响，增加手术难度和风险。照射后的组织会黏连，而且比较硬，术中止血难度增加。六、网友（zj）咨询1，郑氏小患者，女，三岁（年3月生）2，原始神经外胚层肿瘤（PNET）/尤文肉瘤3，右眼眶、侵犯颅底4，治疗简史：年4月27医院做右眼眶肿瘤切除术，未切除干净，无假体植入；年5月23日-24日第一次化疗：长春新碱d10.82mg、异环磷酰胺d1,d21.6g、足叶乙甙d1，d2，0.07g多柔比星（阿霉素）d1，d2年6月17日-18日第二次化疗：长春新碱d10.82mg、异环磷酰胺d1,d21.6g、足叶乙甙d1，d2，0.07g多柔比星（阿霉素）d1，d2年7月12日-13日第三次化疗：长春新碱d10.82mg、异环磷酰胺d1,d21.6g、足叶乙甙d1，d2，0.07g多柔比星（阿霉素）d1，d2年8月7日-8日第四次化疗：长春新碱d10.82mg、异环磷酰胺d1,d21.6g、足叶乙甙d1，d2，0.07g多柔比星（阿霉素）d1，d2化疗有效：三次化疗后复查结果肿瘤跟手术后相比稍有缩小，未放疗，未发生转移；5，术后改善：术前眼球突出，术后肉眼观察不到眼球突出6，当前状态：目前，眼睛经常会流眼泪，化疗掉头发，精神状态佳。7，问金医生1）下一步可以进行质子治疗吗？2）小孩镇静采用的是什么方式，有没有什么特别的要求？金医生解答:可以考虑质子治疗，小儿镇静采用静脉点滴方式麻醉，小儿要留置输液泵七、网友（yang）咨询1，男，13岁2，病理：骨肉瘤3，原发位置：腰椎4，治疗简史：年3月19日第一次手术进行刮除，位置腰椎3。年4月27日做了普通放疗，以腰3椎体为GTV,剂量cGY。复发后到北京重做病理，开始化疗（4个小疗，阿霉素，顺铂，甲氨蝶呤，和乐生）年8月14日医院做了腰3切除，腰3更换假体，于胸12至骶骨1,植入椎弓根钉4枚。术后未做放疗，紧接着化了12次化疗2月份结疗年7月份发现T12-L1左椎弓根旁、L2椎体后出现病灶侵入椎管，疑似复发，医生打地若和IE控制，建议做质子。5，术后患者身体机能均恢复正常6，目前有些腰酸和脚软，精神状态不错。7，问金医生：金医生解答:1）做过普通放疗后还有机会做质子吗？答：放疗过的相同区域复发时我们是不接收的。如果不是相同部位就没有问题2）有假体，又有金属植入，可以做质子吗？答：知道金属成分就没有问题3）如果复发位置在原放射靶区上侧，还有机会做质子吗?答：应该是有的，要提供既望放疗的详细资料，以便明确照射的范围。4）如果可以，效果如何？答：骨肉瘤控制率在60-70%八、网友（zy）咨询1，钟姓小患者，男，5岁2，病理：胚胎性横纹肌肉瘤3，原发位置：右侧外耳道4，治疗简史:年2月活检确诊外耳道胚胎性横纹肌肉瘤至今化疗6次,方案：“IE”出院小结2周期，4周期评估疗效为“缩小的SD”。但家属描述，大夫答复效果并不显著，已经给予停疗，建议转院。5，未手术，目前各项指标正常，状态不错。6，刚做CT核磁确认，无转移。7，问金医生：金医生解答:1）可否通过质子治疗？答:可以考虑，需要进一步提供详细资料。2）医院可以接收我们并给我们方案，继续化疗吗？答:也可以考虑和建议。患者追问：停疗半月，发生呕吐现象，是否是脑转？答：胚胎性横纹肌肉瘤转移性风险低，但是不排除脑转除外。九、网友（xx）咨询1，林氏幼儿患者男，4岁。2，病理：胚胎性横纹肌肉瘤3，原发位置：左鼻腔4，治疗简史：年5月4日鼻腔新生物手术切除（手术为电凝和动力刨削系统切除），病理结果：胚胎性横纹肌肉瘤，核医学petct显示术后鼻咽左侧壁咽鼓管口前方见一直径约8mm的软组织结节，左侧鼻窦，侧翼腭窝见软组织密度影，年5月26医院化疗（1疗）：异环磷酰胺+长春新碱+放射线菌素化疗，昂丹司琼止吐，地塞米松减轻化疗反应，美司钠，复合辅霉，水化碱等治疗，期间无不良反应，没有呕吐这些，出院每周门诊推一次长春新碱，推两次。年6月27日2疗。化疗方案相同年7月25日3疗。化疗方案相同，增强ct结果显示口烟周围软组织稍增厚，梨状隐窝变浅，临近翼额窝增宽。计划年8月15日4疗，整套方案共9个疗。5，精神状态佳。6，目前无转移7,问金医生：金医生解答1）请问是否适合质子放疗？华西医生明确表示鼻腔里放疗是不可能的答：可以考虑，需要进一步提供详细资料，本身位置比较表浅，是不是切除的比较干净，干净的话可以不做2）如果可以，我们是否可以遵循国内的化疗方案前往津山放化疗同步?答：遵循国内方案？到这里要按我们的方案，也有可能和国内的方案相同。能否同步放化疗，我们要根据患者情况和院内的繁忙程度来确定，比较麻烦。十、网友（BKS）咨询1，黄姓幼儿患者，女，1岁7个月。（年12月8日生）。2，病理：胚胎性横纹肌肉瘤3，原发位置：右鼻（前庭）腔4，治疗简史：年5月22日手术切除。术后检查切除干净无残留，无浸侵。年6月15日埋输液港准备化疗，计划12次化疗年6月16-17日第一次化疗。年7月8-12日第二次化疗。年7月27-28号第三次化疗。5，精神状态佳。6，核磁报颈部双侧ⅡⅤ区，淋巴肿物缩小，7月25日较6月8日缩小。7,问金医生：1）我们主治大夫建议我们日本质子放疗，请问是否可以收治我们？金医生答：颈部淋巴结确认是转移癌吗？取活检了？一定要穿刺活检。因为小儿淋巴结生理性肿大较常见，需要区分。如果确定，可以考虑质子治疗。鼻腔的原发部位，如果手术医生怀疑复发风险大的情况下，也可以考虑质子治疗。病友科普性问题：一、为何2周岁下小小孩质子治疗会拒绝？例如：一8月大幼儿原发肾上腺神母，同时发现大脑镰处转移瘤，在这个例子中，脑部手术应该比较困难，大家了解到质子治疗的准确性和低伤害性，还是希望了解2周岁下为何会拒收。答：对于两周岁幼儿，没有严格的要求，例中8月大的多发患者，可能做治疗得不到获益，那就没有必要去做。但是按照以上第十例患者，一岁八个月的患者，如果合适，也是可以做质子治疗的。医院接收小儿患者需要多学科配合融洽，医院拒收的原因，津山中央病院可以视情况接收两周岁以下小儿患者。二、对于无瘤状态能不能照射，是不是可以这样理解：当扩切发生时，应该是不适合质子治疗的，但是如果有浸润，无法扩切，或者肿瘤切缘阳性的，是可以考虑进行照射的。答：理解不全对，一个是扩切发生时，我们要看肿瘤标本的切缘是否存在肿瘤细胞，有的话还是需要进行照射治疗的。第二切缘阳性肯定是要进行照射的，第三个，是主刀医生对于切除的肿瘤边缘存在疑问，认为残留存在，可以勾勒出大概的残留范围，我们也可以给予照射。
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