[摘要]目的:探讨鼻窦球囊扩张结合全降解药物支架治疗儿童慢性鼻窦炎(CRS)的疗效。方法:49例因CRS接受手术的患儿,均行腺样体切除术,77侧鼻窦行上颌窦口球囊扩张,依据是否留置鼻窦支架将患儿分为2组:①球囊组26例,其中16例行双侧上颌窦窦口球囊扩张,10例行单侧上颌窦窦口球囊扩张;②球囊支架组23例,其中12例行双侧上颌窦窦口球囊扩张及支架置入,11例行单侧上颌窦窦口扩张及支架置入。对于患儿的主观症状采用视觉模拟量表(VAS)以及SN-5量表进行评估,由监护人和患儿共同完成。同时行鼻窦CT检查,并进行CT评分(Lund-Mackey评分)。结果:球囊支架组患儿手术均成功,术中、术后未发生严重并发症(眶内、颅内并发症),无鼻腔粘连,无眼部不适;鼻窦支架未发生脱落和移位。球囊支架组VAS评分术前1d为6.9,术后6个月为2.0;SN-5评分术前1d为2.,术后6个月为1.;术侧CT评分术前为9.,术后6个月为1.。术后6个月,球囊支架组患儿的VAS评分、SN-5评分、CT评分均较术前显著下降,VAS评分和SN-5评分的术后缓解率分别为%和95%;2组术前SN-5评分比较差异无统计学意义(P=0.),2组SN-5评分下降幅度比较差异有统计学意义(F=6.,P=0.);2组术前SN-5评分2.5的患儿SN-5评分比较差异无统计学意义(P=0.),2组评分下降幅度比较差异无统计学意义(F=2.,P=0.14);2组术前SN-5评分≥2.5的患者SN-5评分比较差异无统计学意义(P=0.),2组评分下降幅度比较差异有统计学意义(F=13.,P=0.)。2组术前CT3~8分者,术前CT评分比较差异无统计学意义(P=0.),CT评分下降幅度差异无统计学意义(F=1.,P=0.);2组术前CT9~12分者,术前CT评分比较差异无统计学意义(P=0.),CT评分下降幅度差异有统计学意义(F=13.,P=0.)。结论:采用鼻窦球囊窦口扩张术结合全降解药物支架置入治疗药物治疗不佳的CRS患儿疗效确切,对于较为严重的CRS患儿,该术式明显优于单纯行鼻窦球囊扩张术。
[关键词]鼻窦炎;内镜外科手术;鼻窦球囊扩张术;药物支架
doi:10./j.issn.-..06.
[中图分类号]R.4[文献标志码]A
儿童慢性鼻窦炎(chronicrhinosinusitis,CRS)是鼻窦黏膜的慢性炎性疾病,病程超过12周,是困扰儿童健康的常见疾病,严重影响患儿的学习和生活。由于儿童CRS疾病特点与成人CRS有一定区别,因此需要选择适合儿童的治疗方式〔1〕。目前,鼻用糖皮质激素是首选药物,全身抗生素治疗对于儿童的疗效尚存争议〔2〕。部分患儿经药物治疗后无效仍需进行手术治疗。目前,有众多医师均把腺样体切除术作为经药物治疗不佳的CRS患儿的首选治疗方式〔3-4〕。据相关的Meta分析报道,腺样体切除术后疾病缓解率在50%~70%〔5〕,若腺样体切除术治疗无效,功能性内镜鼻窦手术(func-tionalendoscopicsinussurgery,FESS)是唯一的备选治疗方案。但常规的内镜鼻窦手术有各种严重的并发症,且儿童鼻窦尚在发育期,手术对于鼻窦发育是否有长期影响尚无定论〔2〕。导管引导下鼻窦球囊扩张术的不断发展和日趋成熟,其对于儿童CRS的疗效明确〔6〕。2年EPOS建议CRS患儿经药物治疗无效时首选腺样体切除术伴上颌窦灌洗或鼻窦球囊扩张术。但儿童鼻腔生理及解剖学特点不同于成人鼻腔,容易出现术后窦口黏膜水肿、窦口狭窄及闭锁,导致疾病复发。虽然有成人研究表明全降解药物支架能防止窦口粘连,改善手术效果〔7〕,但有关其在CRS患儿中的应用却鲜有报道。因此,本研究主要探讨鼻窦球囊扩张结合全降解药物支架治疗儿童CRS的疗效。
1资料与方法
1.1临床资料
本研究回顾性分析了-01--03医院耳鼻咽喉头颈外科行手术治疗的49例CRS患儿。纳入标准:①年龄3~12岁;②符合CRS指南诊断标准(2年,昆明);③鼻内镜检查可见鼻腔积涕,鼻窦CT检查见窦腔内软组织影(Lund-Mackey评分≥1分);④经药物治疗3个月以上无效:遵照医嘱应用鼻用糖皮质激素3个月以上,联合(或不联合)全身抗生素应用2周以上、抗组胺药物、鼻腔盐水灌洗等。排除标准:①患有如下疾病:囊性纤维化、纤毛不动症、影响鼻腔功能的颌面部肿瘤或畸形、鼻窦肿瘤、真菌性鼻窦炎、全身性免疫性疾病、需要长期口服糖皮质激素的疾病;②既往接受鼻窦手术。
1.2方法
49例因CRS接受手术的患儿,均行腺样体切除术,77侧鼻窦行上颌窦口球囊扩张,依据是否留置鼻窦支架将患儿分为2组:①球囊组26例中男14例,女12例,年龄3岁~11岁8个月,平均6岁8个月;其中16例行双侧上颌窦窦口球囊扩张,10例行单侧上颌窦窦口球囊扩张;②球囊支架组23例中男14例,女9例,年龄3岁1个月~12岁,平均6岁3个月;12例行双侧上颌窦窦口球囊扩张及支架置入,11例行单侧上颌窦窦口扩张及支架置入。
术前对所有患儿进行全身麻醉前的常规检查。49例患儿的手术均由同一名主任医师完成。全身麻醉下腺样体切除术在内镜下经口操作,手术采用低温等离子消融术。上颌窦口球囊扩张术参照Ramadan等〔6〕的操作方法,通过90°上颌窦口引导管将光导纤维导入窦腔内,见上颌窦腔透光试验呈阳性后将2/3的鼻窦球囊(注水扩张时直径7mm)插入窦口,内镜观察下以10ATM扩张窦口3次,每次10s,退出球囊,扩张后可见上颌窦口明显扩大(图1a)。球囊支架组置入鼻窦支架的操作参照Murr等〔7〕的操作方法及器械说明的要求,在鼻内镜直视下采用单手操作支架输送器将全降解药物支架置于上颌窦口,保证支架部分突出窦口,间隔于窦口和中鼻甲之间(图1b),保证从支架收纳到置于靶部位不超过3min,且在2次内完成。支架载有μg糠酸莫米松,在支架吸收期间缓慢释放。术后鼻腔予以可吸收敷料填塞。术后当天起全身应用抗生素2周(头孢地尼或克拉霉素),局部鼻用激素治疗1个月同时予以鼻腔灌洗。
1.3疗效评估
对于患儿的主观症状采用视觉模拟量表(visu-alanaloguescale,VAS)以及SN-5量表〔8〕进行评估,由监护人和患儿共同完成;同时行鼻窦CT检查,并进行CT评分(Lund-Mackey评分)。VAS评分分别于术前1d、术后6个月进行(下降3分为无变化,下降≥3分为缓解,降至0分为完全缓解);SN-5评分(下降值≤0.5为无变化,0.5~1为轻度缓解,1~1.5为缓解,1.5为显著缓解)于术前1d和术后6个月进行;CT评分(Lund-Mackey评分)分别于术前1周内和术后6个月进行;鼻内镜检查于术前1周内及术后15d、1个月、2个月、6个月进行。
1.4统计学分析
采用SPSS23.0软件对所有数据进行统计学分析。术前组间数据若符合正态分布则行t检验,若非正态分布则行秩和检验以明确术前组间数据是否存在差异;采用重复测量资料的两因素方差分析进行组间术前术后连续数据的统计学检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1球囊支架组手术前后VAS、SN-5及术侧CT评分
球囊支架组患儿手术均成功,术中、术后未发生严重并发症(眶内、颅内并发症),无鼻腔粘连,无眼部不适。鼻窦支架未发生脱落和移位。球囊支架组VAS评分术前1d为6.9,术后6个月为2.0;SN-5评分术前1d为2.,术后6个月为1.;术侧CT评分术前为9.,术后6个月为1.。术后6个月,球囊支架组患儿的VAS评分、SN-5评分、CT评分均较术前显著下降,VAS评分和SN-5评分的术后缓解率分别为%和95%。球囊支架组术后15d随访鼻内镜检查,35侧支架中5侧支架已吸收(图2a);术后1个月35侧支架30侧支架已吸收;术后2个月35侧支架均吸收(图2b)。依据VAS评分标准,本组2例达到完全缓解,21例达到部分缓解。依据SN-5评分的判断标准〔8〕,轻度缓解12例、缓解5例、明显缓解5例、1例无变化。1例患儿术前与术后6个月CT比较见图3。
2.2球囊组和球囊支架组的SN-5评分
球囊组SN-5评分术前为2.±0.,术后为1.±0.;球囊支架组SN-5评分术前为2.±0.,术后为1.±0.,2组术前SN-5评分比较差异无统计学意义(P=0.),2组SN-5评分下降幅度比较差异有统计学意义(F=6.,P=0.)。
2.3术前SN-5评分2.5的患儿SN-5评分比较球囊组术前SN-5评分2.5的患儿14例,术前评分为1.±0.,术后为1.±0.;球囊支架组术前SN-5评分2.5的患儿12例,术前评分为1.±0.,术后为1.±0.,2组术前SN-5评分比较差异无统计学意义(P=0.),2组评分均数下降幅度比较差异无统计学意义(F=2.,P=0.14)。
2.4术前SN-5评分≥2.5的患儿SN-5评分比较球囊组术前SN-5评分≥2.5的患儿12例,术前评分为2.±0.,术后为1.±0.;球囊支架组术前SN-5评分≥2.5的患儿11例,术前评分为2.±0.,术后为1.±0.,2组术前SN-5评分比较差异无统计学意义(P=0.),2组评分均数下降幅度比较差异有统计学意义(F=13.,P=0.)。
2.52组术侧术前CT评分比较
术侧鼻窦CT评分(Lund-Mackey评分)分为术前3~8分和9~12分两类。球囊组中有3侧鼻窦CT评分3分,且行上颌窦口球囊扩张术,故未计入统计学数据。
球囊组术前CT3~8分者共27侧,术前CT评分为5.±1.,术后为0.±0.;球囊支架组术前CT3~8分者共8侧,术前CT评分为6.±1.,术后0.±0.,2组术前CT评分比较差异无统计学意义(P=0.),2组CT评分下降幅度差异无统计学意义(F=1.,P=0.)。
球囊组术前CT9~12分者共12侧,术前CT评分为10.±0.,术后为3.±1.;球囊支架组术前CT9~12分者共27侧,术前CT评分为10.±1.,术后为1.±0.,2组术前CT评分比较差异无统计学意义(P=0.),2组CT评分下降幅度差异有统计学意义(F=13.,P=0.)。
3讨论
儿童CRS是儿童耳鼻咽喉头颈外科的常见疾病,严重影响儿童的日常生活。儿童发生上呼吸道感染的概率较成人高,其中5%~13%可能并发急性鼻窦炎,部分患儿炎症迁延、鼻窦黏膜长期处于炎症状态〔9〕。
鼻用糖皮质激素、口服抗生素等药物仍是首选治疗方案〔1〕。当药物治疗无效时则需要进行手术。据文献报道腺样体切除术伴鼻窦球囊扩张术的有效率约为80%〔10〕。若术后症状反复则行FESS,但FESS存在眶内、颅内等严重并发症可能,是否影响儿童的鼻窦发育尚无定论〔11〕。
自年美国FDA批准球囊导管扩张术应用于CRS的治疗,国内外均已广泛应用〔6,9,12〕;自2年全降解药物支架经美国FDA批准后应用于临床,取得良好疗效〔13-14〕。虽然年全降解药物支架经中国CFDA批准于国内开始应用,但笔者未见应用于儿童的研究报道。
鼻窦球囊扩张结合全降解药物支架置入手术适用于药物治疗无效,需要进行鼻窦窦口开放的CRS患儿(筛窦炎除外)。其禁忌证主要有:无法耐受全身麻醉(严重的心肺功能异常等)、凝血功能障碍(血小板减少、血友病等)、因咽喉部梗阻导致的重度阻塞性睡眠呼吸暂停、头面部肿瘤或畸形(导致术腔无法暴露或手术无法操作)、无法耐受激素治疗的患儿。鼻窦球囊扩张手术其并发症和FESS并发症相似,主要包括:局部并发症(鼻腔出血、粘连);眶内并发症(眶壁骨折、眶内出血等);颅内并发症(脑脊液鼻漏、中枢感染等);影响鼻窦发育〔15〕,但颅内、眶内并发症的发生率较FESS手术低。国外学者提出的全降解药物支架置入的并发症包括:支架移位、脱落,异物反应,眼压升高〔13,16-17〕。但本组患儿均未出现以上并发症。经鼻内镜检查,鼻窦支架术后吸收率15d为14%,30d为85%,2个月为%,与Forwith等〔13〕的研究结果相似。在国内外学者的报道中,鼻窦球囊扩张手术有用于4岁以上儿童、也有用于6岁以上儿童〔6,10,12〕。本研究中最小年龄为3岁,但鉴于鼻窦球囊导管和药物支架的传送装置国内尚无相应的儿童型号,因此建议此术式适应年龄为4岁及以上。
本研究主要在VAS评分、SN-5评分、CT评分(Lund-Mackey评分)3个方面对鼻窦球囊扩张术结合全降解药物支架置入治疗CRS患儿的疗效进行评价。手术后三类评分均数都明显下降,提示手术疗效好。其中1例患儿的SN-5评分差未达到缓解,其为9岁男性患儿,术前SN-5评分为1.6,术后6个月SN-5评分为1.1,患儿双侧鼻窦CT评分均为7分,术前鼻内镜检查左侧上颌窦口见息肉样变组织,中鼻道积涕,右侧见中鼻甲及钩突水肿,因此仅于左侧鼻窦行上颌窦口扩张及支架置入,术后6个月CT评分为左侧2分,右侧4分,患儿术后左侧流涕鼻塞好转,右侧鼻腔仍有鼻窦感染症状,考虑SN-5评分未达缓解与右侧鼻腔疾病相关。
儿童CRS首选鼻喷激素治疗,药物治疗无效则考虑行腺样体切除结合鼻窦球囊扩张手术。严重的儿童CRS和内镜下鼻窦手术后鼻窦炎复发的原因主要有鼻黏膜息肉样变、AR、鼻腔及鼻窦窦口粘连、瘢痕形成等〔18-19〕。而全降解药物支架有抗炎、防止粘连和瘢痕形成作用。既往研究表明,仅有少部分的鼻喷激素可以弥散至中鼻道〔20〕。而全降解药物支架留存期间会缓慢释放激素并直接作用于鼻窦口周边的黏膜,降低鼻-鼻窦黏膜的高反应性及血管通透性,起到抗炎作用〔21〕,对鼻窦口周围黏膜息肉样变、黏膜的过敏性炎症有治疗作用。诸多随机对照研究表明:内镜鼻窦手术后,鼻腔置入含激素药物的支架和置入不含药物的支架相比较,前者能有效防止黏膜息肉样变及息肉复发〔22-24〕。鼻窦支架为高分子材料,有一定弹性,可塑形窦口,在手术创面上皮化期间可防止粘连和瘢痕形成〔25〕。Xu等〔21〕的研究表明降解支架的防粘连效果较不降解支架更好;Marple等〔14〕和For-with等〔23〕的研究表明全降解支架组较对照组有更好的防粘连及防止组织瘢痕形成的效果;Huang等〔26〕报道难治性额窦炎及额窦囊肿病例术后置入全降解药物支架1年后,仍能有效保持额窦开放。Luong等〔27〕对FESS术后置入可吸收药物支架和未置入支架患者随访90d,发现置入组的VAS评分、CT评分和粘连发生率均较未置入组有所下降,置入组窦口开放直径较未置入组大,2组比较差异有统计学意义。Forwith等〔23〕研究表明,复发性鼻窦炎伴鼻息肉的患儿接受FESS并置入降解药物支架6个月后,患儿的主观评分及鼻内镜评分(鼻息肉等级和窦口阻塞度评分)均明显下降,且和未置入支架的患儿比较差异有统计学意义。Minni等〔28〕也进行了相似的研究,发现术后随访1年的患儿SN-20和CT评分较术前明显下降。Mathe-ny等〔17〕报道的相关病例术后随访2年,手术效果良好。本研究显示:在术前SN-5以及鼻窦CT评分较高的患儿中,留置全降解药物支架的患儿其术后疗效优于未留置支架的患儿,研究结果与Marple等〔14〕和Forwith等〔23〕报道的结果相似。因此鼻窦球囊扩张结合全降解药物支架置入对于严重的CRS患儿疗效优于单纯行鼻窦球囊扩张手术。
虽然本研究中无相关并发症及药物不良反应发生,但仍有相关并发症的报道。Lavigne等()报道1例患儿支架置入后有流泪、眼干、鼻部不适症状,后自行缓解;Adriaensen等〔16〕报道有术后出血病例,经对症治疗后缓解。
本研究为回顾性且非随机对照研究,故数据可能存在选择性偏倚。鼻窦球囊扩张结合全降解药物支架置入手术未和传统的内镜下鼻窦手术效果相比较,因此其对于严重鼻窦炎的治疗效果是否优于传统内镜下鼻窦手术尚无法确定。鼻窦球囊窦口扩张术联合全降解药物支架置入对于药物治疗不佳的CRS患儿疗效明确,对于较严重的CRS患儿,此术式的效果明显优于单纯行鼻窦球囊扩张术。
参考文献略
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