家庭儿科急诊医学
中国儿童医疗之家儿科儿保培训
范运柱儿科主治医师
丁香园丁香诊所
丁香园医学审核专家、医学编辑、科普作者
中国儿童医疗之家带教
医院儿科临床工作六年
带教策划及编辑
石应珊医师,YingshanShi,MD,FAAP
芝加哥大学科墨Comer医院普儿科/新生儿科
中国儿童医疗之家创始人和总策划
资料收集
沙彬医师复旦大学医学硕士
大白安心全科医生联盟医疗总监
1.急性鼻-鼻窦炎的症状和体征。
2.急性感染性鼻-鼻窦炎鉴别诊断。
3.通过观察临床特点，判断病毒性和细菌性鼻-鼻窦炎。
4.治疗方法和原则,疗效的评估。
5.抗生素使用指征，合理选择用量和疗程。
6.随访和转诊。
1.定义急性感染性鼻-鼻窦炎是指由病毒、细菌等病原微生物所引起的鼻腔和鼻窦黏膜部位的急性感染，症状持续但不超过12周或脓涕伴有高热（体温≥39℃）持续至少3天，但需排除其他因素（特别是下呼吸道感染）所导致的发热。
2.流行病学
(1)急性感染性鼻-鼻窦炎患病率高5%～6%，其中以病毒性鼻-鼻窦炎最为常见。
(2)国内暂无病毒性上呼吸道感染并发急性细菌性鼻-鼻窦炎（ABRS）的研究数据。美国有研究表明，病毒性上呼吸道感染（URI）并发ABRS在年幼儿童中是6%～9%左右。
(3)儿童ABRS通常发生于4～7岁时，但可发生于任何年龄。
3.目的和意义重度感染性鼻-鼻窦炎与眼眶周围蜂窝组织炎和颅内感染也有密切关系。近年研究表明，鼻-鼻窦炎与儿童慢性咳嗽有关，以往称之为鼻后滴漏综合征（PNDS），现更名为上气道咳嗽综合征（UACS）的原因之一就是鼻-鼻窦炎。临床工作中正确识别急性细菌性鼻-鼻窦炎，对儿童的预后和预防严重并发症有重要意义。
1.病因常见由病毒、细菌感染导致。
(1)病毒病原体与病毒性上呼吸道感染（普通感冒）相重叠。如鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯薛奇病毒、埃可病毒、冠状病毒、人偏肺病毒等。
(2)细菌病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。研究表明流感嗜血杆菌是导致儿童细菌性鼻-鼻窦炎的主要病菌，其次是肺炎链球菌和卡他莫拉菌。
2.危险因素
(1)病毒性URI、变应性鼻炎和非变应性鼻炎。
(2)黏膜刺激物,如二手烟或烟雾、空气污染、加氯水（国内自来水采用含氯消毒剂消毒）等。
(3)解剖学阻塞,如鼻中隔畸形、颅面畸形、腺样体肥大、鼻内异物或息肉等。
(4)大气压力的突然变化,如飞机升降、高铁加减速等。
1.生理学：鼻窦的发育
(1)上颌窦：出生时即存在，4岁前快速扩大。
(2)筛窦：出生时即存在；由许多微小气房组成，每个气房都各自向鼻部开口。
(3)蝶窦：出生后最初2年开始发育，常在5岁前发育形成气腔，12岁前发育完成。
(4)额窦:6～8岁时，经影像学与筛窦区分开来，但还需8～10年才发育完成。
2.病理、病理生理和分类
(1)儿童急性感染性鼻-鼻窦炎主要分为病毒性和细菌性鼻-鼻窦炎，真菌及其它病原体感染少见。
(2)病毒性鼻-鼻窦炎在不治疗的情况下，通常7～10日消退。
(3)细菌性鼻-鼻窦炎的病理学变化与致病菌的种类、毒力强弱、抗生素耐药性密切相关，如
1)肺炎链球菌多引起卡他性炎症、不易化脓、不侵及骨壁、较易治疗。
2)葡萄球菌多引起化脓性炎症，治疗比较困难。
1.症状
(1)主要症状：鼻塞、黏（脓）性鼻涕、颜面部疼痛或头痛，严重者多伴发热。
(2)年龄越小则全身症状越明显
(3)病毒性鼻-鼻窦炎者鼻部感染症状一般在10日之内缓解；
(4)细菌性症状常持续10日以上仍无改善，疾病初期多出现严重症状包括脓涕、高热和头痛等。
2.体征
(1)鼻甲黏膜充血肿胀;
(2)鼻腔及鼻道有黏（脓）性分泌物;
(3)并可见咽后壁黏（脓）性分泌物附着;
(4)颜面部鼻窦部位压痛等。
3.并发症
(1)并发症:急性中耳炎，急性咽炎、急性喉炎、急性气管-支气管炎、肺炎，急性结膜炎等。
(2)严重并发症：
1)颅内并发症，如硬膜外或硬膜下脓肿，脑脓肿，静脉血栓形成和脑膜炎等。
2)眶周和眶内并发症，如眶隔前（眶周）蜂窝织炎，眼眶蜂窝织炎等。
2.辅助检查：
(1)鼻内镜检查：适用于任何年龄段的儿童。
(2)鼻窦CT扫描：不建议常规进行,特别是小年龄患儿（6岁），以下情况考虑检查（基层建议转诊）：
1)有颅内、眶内或软组织脓肿等并发症征象者；
2)足量抗菌药物按疗程治疗效果不佳者；
3)反复发作者；
4)怀疑鼻-鼻窦部有良性或恶性新生物。
(3)病原学检测：诊断急性细菌性鼻窦炎的金标准是鼻窦穿刺液菌群浓度≥单位/毫升，窦腔穿刺临床缺乏可操作性，非常规检查
1.诊断
(1)急性感染性鼻-鼻窦炎：通过典型的症状和体征临床诊断。
1)白细胞和CRP在鉴别病毒和细菌感染上作用不大，症状典型，不建议常规检查。
2)无严重并发症时，不推荐进行影像学检查。
(2)病毒性鼻-鼻窦炎：
1)流涕、鼻充血或鼻塞或咳嗽或两者兼有为特征。
2)初期清水涕，此后变得稠黏，可呈脓性几天；然后脓性又变成白色或黏液状，到清涕,好转消失。3)脓性鼻涕不是抗感染的指征。
4)呼吸道症状通常7～10日消退。
(3)细菌性鼻-鼻窦炎：
1)病程持续超过10天,无改善趋势；
2)症状严重，一般状况差，高热（T≥39℃），同时流脓性鼻涕≥3天；
3)病情恶化或症状好转后又加重。
2.鉴别诊断
(1)变应性鼻炎。
(2)流行性感冒。
(3)急性传染病早期：麻疹、猩红热、百日咳等早期可出现急性鼻炎症状。
(4)慢性鼻黏液性分泌物可继发于腺样体肥大解剖异常、原发性免疫缺陷、原发性纤毛运动障碍和囊性纤维化等疾病。
3.严重并发症
1)颅内感染：眼眶或眼周肿胀、头痛和呕吐、意识状态改变、神经系统查体异常、脑膜刺激征等。
2)眶周炎症：眼眶或眼周肿胀、眼球运动受限、眼球突出、视力受损、结膜肿胀、上睑下垂等。
1.病毒性鼻-鼻窦炎或变应性炎症不需要抗感染治疗。
2.ABRS:
(1)首选抗菌素口服阿莫西林克拉维酸钾,覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。7:1制剂，剂量(中国)按阿莫西林计算60～90mg/kg/d，分两次服用，不超过4g/d，疗程10～14日。
(2)一线药物耐药者，可选用第二代或第三代头孢菌素、克林霉素、利奈唑胺等。
(3)对β-内酰胺类过敏者，选择大环内酯类抗生素，口服阿奇霉素,剂量(中国)10mg/kg，每日1次，疗程为3～5日,疗程总剂量不超过mg。
(4)不强调抗菌药物联合使用。
3.其它药物治疗
(1)鼻用糖皮质激素：无过敏性鼻炎初诊不推荐。
(2)抗组胺药:无过敏性鼻炎初诊不推荐。
(3)白三烯受体拮抗剂：无过敏性鼻炎和/或哮喘的患者,初诊不推荐。
(4)黏液促排剂：中国指南可应用于慢性期。美国指南不推荐，可用泠雾化及生理盐水冲洗。
(5)鼻用减充血剂：中国指南可短时间应用于急性严重的鼻阻塞。国外指南不推荐。
4.对症治疗：
(1)充分喝水,摄入温热流食。
(2)室内通风、抬高床头、湿冷雾化。
(3)鼻腔冲洗：使用生理盐水、高渗盐水或生理性海水冲洗鼻腔。根据不同年龄患儿的依从性，可以选择冲洗、滴注或雾化的方式，或联合使用。
(4)自制生理盐水:9克盐（3/5小勺）加毫升水煮开冷却(0.9%盐水)；每侧鼻孔滴4-5滴，然后用橡皮吸器吸出，每天2～3次。
(5)退热药：对乙酰氨基酚或布洛芬
5.随访评估
(1)初始治疗开始后的72小时内，症状未改善,应重新评估治疗方案。
(2)建议及时转诊儿童耳鼻喉科/医院:
1)症状严重:反复高热，或者出现精神差、意识状态改变、头痛、呕吐、眼眶及周围红肿胀等;
2)抗感染用药后，病情恶化；
3)抗感染治疗10～14日，症状虽好转，但未完全消退;
4)迁延至慢性鼻-鼻窦炎。
(1)平时注意锻炼身体，保证户外活动时间。
(2)饮食均衡，合理搭配，不挑食、偏食，每日补充维生素D。
(3)注意室内通风，注意手卫生，勤洗手，有呼吸道症状时戴口罩，预防交叉感染。
(4)改善空气环境，湿度保持在40%～60%；避免吸二手烟，空气污染严重时，可以使用空气净化器；
(5)积极预防和治疗鼻部疾病，比如过敏性鼻炎、腺样体肥大等；
(6)建议接种肺炎疫苗、Hib疫苗，每年接种流感疫苗。
提问将作为结业考试复习资料及考试题目。
答案在本章课程内容中，请根据提问复习。
Q1.以下哪一项不符合急性病毒性鼻-鼻窦炎的特点？(单选题)
A.白色或黏液样鼻涕、鼻塞5天
B.咳嗽11天，病初高热3天
C.情况不佳，高热，脓性鼻涕3天
D.清水样涕7天，无发热
E.脓性鼻涕3天，鼻塞明显
Q2.以下哪一项考虑急性细菌性鼻-鼻窦炎？(单选题)
A.白色或黏液样鼻涕、鼻塞8天
B.咳嗽7天，发热2天
C.脓性鼻涕3天，鼻塞明显
D.鼻塞7天，无发热
E.疲乏，高热，脓性鼻涕7天,无好转
Q3.出现下列哪些情况建议及时转诊儿童耳鼻喉科/医院?(单选题)
A.神差、头痛、呕吐
B.眼眶及眼周围肿胀
C.眼球运动受限
D.视力受损
E.ABCD
Q4.患儿4岁，咳嗽、流黏液状涕7天，咽后可见白色鼻涕倒流，无发热，无过敏因素，症状不影响日常生活和睡眠，考虑轻度鼻-鼻窦炎，下列哪些治疗是必需的？(单选题)
A.抗生素
B.鼻用糖皮质激素
C.抗组胺药或白三烯受体拮抗剂
D.生理盐水鼻腔冲洗
E.黏液促排剂和鼻用减充血剂
Q5.患儿5岁，咳嗽、鼻塞、流脓性鼻涕10天，现因高热2天来诊，鼻黏膜充血，鼻腔有脓性分泌物，咽充血，咽后壁可见白色鼻涕倒流，扁桃体无肿大，无过敏史，考虑急性细菌性鼻窦炎，首选处方方案是？(单选题)）
A.阿莫西林-克拉维酸（7:1）
B.阿奇霉素
C.头孢二代
D.头孢三代
E.鼻用糖皮质激素
Q6.患儿6岁，20kg，咳嗽、流涕10天加重，现因高热2天来诊，鼻黏膜充血，鼻腔有脓性分泌物，咽充血，咽后壁可见脓浊涕倒流，无过敏史，考虑急性鼻窦炎，选择阿莫西林克拉维酸，其中阿莫西林的用量和疗程是多少？（单选题)）
A.每日30mg/kg，分2次口服，疗程10～14天
B.每日45mg/kg，分2次口服，疗程10～14天
C.每日50mg/kg，分2次口服，疗程7～10天
D.每日60mg/kg，分2次口服，疗程7～10天
E.每日90mg/kg，分2次口服，疗程10～14天
1.中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会.儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗——临床实践指南（年制订）[J].中国实用儿科杂志,,30(7):-.
2.孙虹，张罗.耳鼻咽喉头颈外科学[M].第9版.北京：人民卫生出版社，.
3.江载芳,申昆玲,沈颖.禇福棠实用儿科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，.
4.ELLENR,KIMBERLYE,AAP,etal.ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosisandManagementofAcuteBacterialSinusitisinChildrenAged1to18Years[J].Pediatrics,,(1):e-e.
5.MAROMT,ALVAREF,JENNINGSK,etal.AcuteBacterialSinusitisComplicatingViralUpperRespiratoryTractInfectioninYoungChildren[J].PediatrInfectDisJ,,33(8):–.
6.ROBERTM,BONITAF,JOSEPHW,etal.NelsonTextbookofPediatrics[M].20thed.Philadelphia:Elsevier,.
7.CHERRYJ,KUANE,SHAPIRON,etal.Rhinosinusitis.In:FeiginandCherry’sTextbookofPediatricInfectiousDiseases[M],8thed,Philadelphia:Elsevier,,p.
8.AAP.Clinicalseverityscoreforacutebacterialrhinosinusitisinchildrenandadolescents[J].Pediatrics,,:9-15.
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