陶泽璋
德国海德堡大学医学博士
★二级教授，一级主任医师，博士生导师。
★享受国务院政府特殊津贴专家。
★武汉大学耳鼻咽喉－头颈外科研究所所长。
★中国医疗保健国际交流促进会过敏科学分会副主任委员。
★中华变态反应学分会常务委员。
★湖北省医学会耳鼻咽喉科学分会名誉主任委员。
★湖北省变态反应学分会主任委员。
★湖北省变态反应疾病质量控制中心主任。
★湖北省变态反应疾病专家组组长。
★湖北省医学会理事。
★《听力学及言语疾病杂志》主编。
★《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委。
儿童慢性鼻－鼻窦炎是耳鼻咽喉科的常见疾病，与成人慢性鼻－鼻窦炎一样，儿童慢性鼻－鼻窦炎的临床诊疗也已从主要依靠医生个人经验转变为循证医学证据下制定的临床指南。世界各国纷纷制定了针对自己国家的儿童鼻－鼻窦炎临床诊疗指南或治疗建议，我国也于年制定了儿童鼻－鼻窦炎诊断和治疗建议（年，昆明)〔1〕。然而，部分儿童慢性鼻－鼻窦炎在规范的药物治疗和（或）内镜手术后症状仍不能缓解或很快复发。Claus等〔2〕研究发现慢性鼻－鼻窦炎发病及病理机制复杂，相同的表型，病理机制可能不同，这时同样的治疗策略治疗相同临床表现的慢性鼻－鼻窦炎可能是导致治疗失败的重要原因。因此，笔者提出，在诊治儿童慢性鼻－鼻窦炎时应以其病因为基石引入精准诊疗思维。01儿童慢性鼻-鼻窦炎的定义?临床表现及病因分析
1.1定义及临床症状儿童慢性鼻-鼻窦炎是指14岁以下的儿童鼻腔和鼻窦黏膜慢性炎症,鼻部症状持续12周以上,症状不能完全缓解甚至加重(1)?
儿童慢性鼻-鼻窦炎中有接近50%的患儿没有症状,有症状的患儿其症状主要为鼻塞?脓涕?咳嗽?咽部不适?后鼻滴涕?头疼?头晕?呼吸有臭味?记忆力下降,同时可伴有腺样体炎?中耳炎?支气管炎等?另外,慢性鼻-鼻窦炎患儿临床症状常常较急性鼻-鼻窦炎症状轻〔3〕?
1.2病因及发病机制1.21频繁的上呼吸道感染上呼吸道感染可能是儿童慢性鼻-鼻窦炎发生的主要因素?对鼻病毒引起的上呼吸道感染,有研究发现鼻病毒易引起儿童急性鼻窦炎?Gwaltney等〔4〕研究发现在自认为患“感冒”的48~96h内进行CT检查,77%的患儿出现筛窦阻塞,87%的患儿出现上颌窦异常?儿童平均每年发生3~8次病毒性感冒,这样反复多次的急性鼻窦炎如果迁延不愈则有可能发展成为慢性鼻-鼻窦炎?
1.22儿童免疫功能缺乏或不成熟体内的免疫球蛋白IgG1主要与细菌抗原相互作用,IgG3主要与各种病毒相互作用,IgG4主要激活肥大细胞,从而共同抵御外部病原微生物的入侵?Shapiro等〔5〕对61例复发性?难治性慢性鼻-鼻窦炎患儿的免疫功能进行了评估,发现其中11例免疫球蛋白水平较低,6例同时对儿童疫苗高敏感,17例对儿童疫苗敏感性差?他们发现在这61例难治性慢性鼻-鼻窦炎患儿中,至少有34例存在免疫功能的异常,这一结果显著高于成年慢性鼻-鼻窦炎患者?该研究证实,儿童免疫功能尚未成熟,从而更容易出现鼻腔?鼻窦感染;该特点决定了儿童慢性鼻-鼻窦炎的诊疗应区别于成人?这也提示儿童慢性鼻-鼻窦炎有可能在免疫功能发育成熟后出现自愈?
1.23细菌生物膜细菌生物膜是指细菌在不利于生长的环境下互相粘连形成的细菌菌落?儿童免疫功能不成熟,对细菌生物膜的清除能力不及成人,在治疗停止或抵抗力低下时细菌生物膜容易引起鼻窦炎再次复发,造成慢性持续性感染〔6〕?但目前的临床检验尚难以发现细菌生物膜?因此,临床上经过多次规范的药物?手术?物理等综合治疗后,症状仍反复出现时应考虑细菌生物膜存在的可能?然而,对于细菌生物膜的有效治疗还处于研究之中〔7〕?
1.24腺样体肥大腺样体被认为是细菌的聚集场所,Coticchia等〔8〕通过电镜分析了7例慢性鼻-鼻窦炎患儿与9例OSAHS患儿腺样体细菌生物膜的差异,发现在慢性鼻-鼻窦炎患儿中,在腺样体组织表面形成的细菌生物膜占腺样体表面积的94.9%,而单纯OSAHS患儿细菌生物膜占腺样体表面积的1.9%?这提示慢性鼻-鼻窦炎患儿鼻腔分泌物将引起腺样体的感染,诱发腺样体的炎性增生;同时腺样体炎性增生又会进一步引起鼻腔堵塞?鼻腔分泌物引流不畅?纤毛活动降低,这些因素最后都将导致细菌滞留从而加重慢性鼻-鼻窦炎的发生?发展?因此,“慢性鼻-鼻窦炎———腺样体肥大———慢性鼻-鼻窦炎”形成一个恶性循环?
1.25鼻窦上皮的屏障功能上皮屏障功能对于维持黏膜水合作用和防止外来颗粒(包括微生物)进入上皮细胞层非常重要?上皮屏障功能缺陷是引起特应性皮炎的关键风险因素,它将导致上皮水分流失增多,从而导致皮肤对金黄色葡萄球菌等的易感性增加〔9〕?同时,紧密连接蛋白对正常的上皮屏障功能也至关重要?在慢性鼻-鼻窦炎中,Soyka等〔10〕发现鼻窦上皮也存在紧密连接蛋白的缺乏?
因此各种因素导致的上皮屏障功能异常也是儿童慢性鼻-鼻窦炎发生的一个重要因素?
1.26变态反应22%~80%的慢性鼻-鼻窦炎患儿发病原因与变态反应有关,这一比例远远超过成人〔11〕?变态反应造成鼻腔?鼻窦黏膜水肿,继而阻塞相应的窦口及影响鼻腔通气,导致鼻腔?鼻窦分泌物引流不畅?细胞缺氧?纤毛活动减弱,使黏膜发生炎症反应,这为细菌定植提供了“良好”的环境,促进了慢性鼻-鼻窦炎的发生?因此,我们在临床实践中应该仔细评估慢性鼻-鼻窦炎患儿是否有变应性因素在内并进行相应的治疗?
1.27黏膜纤毛的清除功能障碍Ostrowski等〔12〕发现敲除Dnaic1基因的小鼠上呼吸道黏膜纤毛清除功能出现障碍,所有动物均发生了严重的细菌性鼻-鼻窦炎?该研究证实黏膜的纤毛功能在维持正常的鼻窦功能中是必不可少的?黏膜纤毛的损伤将导致黏液滞留?细菌定植?细菌生物膜形成?因此,在临床工作中如果发现患儿鼻腔或者鼻咽部有黏稠脓性分泌物积聚,多提示黏膜纤毛清除功能异常,这时黏液促排剂的应用具有较大的治疗价值?
1.28胃食管反流反流的胃内容物反复进入鼻腔?鼻窦,造成鼻腔?鼻窦黏膜损伤,使鼻腔对外界病原体入侵的抵抗力下降,造成鼻窦感染?Both-well等〔13〕对28例确诊为慢性鼻-鼻窦炎的患儿在其他治疗都相同的情况下观察了抗反流治疗的效果,其中轻症患儿使用雷尼替丁和普瑞博思,重症患儿使用奥美拉唑和普瑞博思,结果显示25例患儿避免了手术,这一治疗效果明显高于不加抗反流药物的治疗效果?在临床实践中,对于伴有明显咽部症状的患儿应排除有无胃食管反流的可能并给予相关的检查与治疗?
02儿童慢性鼻-鼻窦炎的诊断
2.1症状主要症状:鼻塞?流涕?咳嗽?鼻出血?头痛?伴随症状:嗅觉障碍?听力下降?行为异常?此外,患儿有时以睡眠打鼾?张口呼吸?注意力不集中?分泌性中耳炎?扁桃体炎等不典型症状前来就诊?
2.2体征主要体征:鼻腔黏膜充血?肿胀;中鼻甲前段和(或)下鼻甲肿大;鼻腔?中鼻道有黏脓性分泌物;咽后壁淋巴组织增生及附着黏脓性分泌物?
伴随体征:腺样体和(或)扁桃体增生肥大?分泌性中耳炎?这些伴随疾病有些是慢性鼻-鼻窦炎的诱发因素(如腺样体肥大),也可能是慢性鼻-鼻窦炎的并发症(如分泌性中耳炎)?
2.3辅助检查内镜检查:下鼻甲充血肿胀;中鼻道?鼻底?下鼻甲黏脓性分泌物附着;有时还可见中鼻道来源的息肉?内镜检查可以选择软性或硬性内镜,可根据检者的熟练度及患儿的年龄和其配合程度来决定?当慢性鼻-鼻窦炎患儿鼻腔?鼻咽部有黏稠脓性分泌物附着时,CT或者颈部X线片可能出现伪影,因此内镜直视下判断鼻腔黏膜病变及腺样体大小?咽鼓管咽口是否受挤压等更有价值,笔者推荐其作为首选的辅助检查手段?
鼻窦CT检查:慢性鼻-鼻窦炎患儿CT上出现窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变,呈现软组织密度影?但CT显示鼻窦密度增高并不能确诊为鼻窦炎,有研究发现59%的无鼻窦炎症状婴幼儿鼻窦高密度影〔14〕?因此,儿童慢性鼻-鼻窦炎选择鼻窦CT检查时应该谨慎,一般情况下婴幼儿不宜作CT检查,以避免放射性损伤?笔者认为,只有当内镜检查发现鼻腔有明显的息肉样物生长或者考虑有鼻源性眶内?颅内并发症等情况时应该行鼻窦CT检查明确鼻窦内病变情况,为后续是否行手术治疗提供参考?
对于怀疑是由腺样体肥大引起者,有时可以选择颈部X线片检查,该方法适合更小的?不能配合内镜检查的患儿,但是分析结果的时候需要考虑患儿鼻腔及鼻咽部有无黏脓性分泌物黏附引起的“假象”?
总之,儿童慢性鼻-鼻窦炎的诊断应依据患儿的症状和体征并结合内镜或者其他影像学检查来进行精准诊断?
03儿童慢性鼻-鼻窦炎的精准治疗思路
当患儿经过临床症状及辅助检查确诊是慢性鼻-鼻窦炎时,那么随之而来的就是如何精准治疗的问题?笔者认为,任何患儿都应该经过病因学评估确定其致病原因后才可能得到精准的治疗方案?
3.1药物治疗3.11抗生素当患儿鼻分泌物呈脓性时应考虑使用抗生素治疗?由于慢性鼻-鼻窦炎的耐药菌株增多,对儿童慢性鼻-鼻窦炎抗生素的应用缺乏明确指南?临床上推荐阿莫西林克拉维酸甲为主的青霉素类药物和第二?三代头孢类抗生素,使用时间在4周以上?目前不主张多种抗生素联合使用?
3.12鼻喷糖皮质激素鼻喷激素已成为治疗慢性鼻-鼻窦炎的首选药物?使用前应先清除鼻腔分泌物,如鼻黏膜水肿明显,可先局部应用减充血剂,待通气改善后再鼻喷激素?治疗时间至少应该维持3~6个月〔3〕,且症状完全控制后可继续使用2~4周?不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗?
3.13鼻腔冲洗对于鼻腔分泌物较多的患儿,鼻腔冲洗和(或)置换治疗是非常必要的?在“英国鼻-鼻窦炎诊疗指南”中,将鼻腔冲洗治疗作为A级推荐(张罗,)〔15〕?有研究发现使用2.3%的高渗盐水比等渗盐水冲洗鼻腔对患儿症状的改善更加明显〔15〕?在临床实际应用时,由于儿童的配合问题,可以选择相对简易的方法?比如用10ml去针头的塑料针管直接将高渗盐水或者生理盐水注入鼻腔,将鼻腔分泌物从对侧鼻腔或者口咽部冲出即可?
3.14抗组胺药对明确有变态反应者可全身使用抗组胺药?推荐使用第二代或新型H1抗组胺药?疗程一般不少于2周,剂量以年龄和体重计算〔16〕?对于慢性鼻-鼻窦炎伴有变应性鼻炎的患儿,应进行变应原检查,如变应原以尘螨为主,同时变应原分级≥3级,进行脱敏治疗可能对患儿有益?
3.15黏液促排剂对于鼻腔分泌物较多或者分泌物较黏稠的患儿,应该给予黏液促排剂治疗,推荐使用4周以上〔3,14〕?
3.16鼻用减充血剂伴持续性严重鼻塞的患儿可短时间(7d内)?低浓度使用减充血剂?药物的选择方面应考虑使用低浓度麻黄碱?赛洛唑啉?羟甲唑啉,禁用萘甲唑啉?
3.2手术治疗由于儿童鼻腔?鼻窦尚处在发育阶段,鼻腔手术后黏膜炎性反应较重,鼻腔狭窄,术后护理困难,容易发生鼻腔粘连?同时,儿童慢性鼻-鼻窦炎在成年后有自然痊愈倾向〔17〕,因此对儿童慢性鼻-鼻窦炎原则上不采用手术治疗?
Min-man等〔17〕报道称腺样体肥大是造成儿童慢性鼻-鼻窦炎疗效不理想的首要原因,对规范治疗后效果不理想?伴有腺样体肥大阻塞后鼻孔2/3以上的患儿,建议切除腺样体后辅以规范的药物治疗,可避免鼻腔?鼻窦手术?笔者在实践中也发现,一旦患儿形成“慢性鼻-鼻窦炎———腺样体肥大———慢性鼻-鼻窦炎”的恶性循环时,切除肥大的腺样体组织,打破该恶性循环后,患儿慢性鼻-鼻窦炎多数能取得较好的治疗效果?此外,腺样体轻到中度增生的慢性鼻-鼻窦炎行腺样体切除是否能让患儿受益,值得今后研究探讨?
除腺样体手术以外,当出现鼻息肉阻塞通气和(或)堵塞窦口鼻道复合体引流;鼻窦炎症引起颅内?眶内或眶周等并发症;在经规范及充分药物治疗后效果不佳时可考虑鼻内镜手术?总体来说,儿童慢性鼻-鼻窦炎手术以微创?小范围精准为原则,一般只切除钩突和开放前组鼻窦?伴有影响手术操作的严重鼻中隔偏曲时可行尽量小范围的局部矫正?术后避免频繁鼻内镜检查及术腔过度干预?鼻腔冲洗和鼻喷激素至少持续使用12周以上?
3.3精准化治疗的思路与选择精准化治疗是临床医生对患者个体遗传特征?发育情况?所处环境因素特别是引起慢性鼻-鼻窦炎的病因进行综合评定后,针对患者个体制订的疾病预防?诊疗策略〔18〕?笔者认为,在条件有限时,可以根据患儿的症状分析其可能的原因进行针对性的相关治疗;当条件许可时,应对患儿的病因进行深入查找,据此制定适合患儿的最佳治疗方案?
就儿童慢性鼻-鼻窦炎的精准治疗而言,可通过内镜或影像学检查分为非手术治疗及手术治疗?比如内镜检查发现有明显的腺样体肥大堵塞后鼻孔,其表面有大量黏稠分泌物的患儿或者中鼻道?总鼻道有明显息肉样物堵塞时应行相关手术治疗?
反之,则可考虑药物治疗?在药物治疗中,首先应该排除患儿是否有变态反应因素,如果确诊有变应性鼻炎存在,应进行抗过敏治疗甚至是过敏原免疫治疗?对于频繁的上呼吸道感染?儿童免疫功能不成熟或缺乏者可进行口服抗生素?鼻喷激素?黏液促排剂?鼻腔冲洗?负压置换及提高免疫力等对症治疗?对于胃食管反流引起者可以加行抗酸治疗?这样,绝大多数患儿都将获得一个比较好的治疗效果?
参考文献
临床耳鼻咽喉头颈外科杂志
年32卷21期
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