-2-1日凌晨，顶级医学期刊《新英格兰医学期刊》发布了美国首例-nCoV感染者，该例感染者在被确诊数天后出现病情的进展，在使用一种名叫Remdesivir的新核苷类似物后症状出现好转，低氧血症以及影像学改变得到明显改善，消化系统症状如纳差也得到好转。这篇文章好像一道曙光，给正在和新冠肺炎作斗争的人们尤其是中国的医务工作者带来强烈的希望，但是是否可以认为Remdesivir这个药物就是新冠肺炎的特效药呢？依我愚见，现在就下这个结论可能还为时过早。今天来分析一下这篇病例报道，我随便说说，大家随便看看：
一、病例报道文章翻译
1.概述
随着新冠病毒在中国武汉的暴发，这篇文章报道了美国首例确诊的-nCoV感染者，而且描述了识别、确诊、临床病程和治疗，包括患者初始症状不明显，后在发病第9天时进展为肺炎。该病例警示我们临床医师和公共卫生机构密切合作的重要性，包括当地、州和联邦层面的，还有对于这种新出现的感染的临床信息的迅速公布的重要性。
-12-31日中国报道了一系列和华南海鲜市场相关的肺炎病例。
-01-07日，中国卫生机构确认这些病例和一种新型冠状病毒相关，即-nCoV。尽管这些病例最开始报道说都有华南海鲜市场接触史，但是现有的流行学数据显示人传人的现象是存在的。
截至-01-30日，总共有21个国家的名病例被报道。
2.病例报道
-01-19日，华盛顿州斯诺霍米什县的一名35岁男性至急诊室，主诉咳嗽自觉发热4天。进入急诊后，患者在候诊室戴上了口罩。等了近20分钟后，他被带至检查室进行评估。患者透露他在中国武汉拜访自己的家人后于-01-15日返回至华盛顿州。患者说他看到美国疾控中心发布的关于中国-nCoV的警告，加上他的症状和近期旅行史，决定来看医生。
除了高甘油三酯血症，该患者不吸烟，无其他基础疾病。
（1）查体：
T:37.2℃BP:/84mmHgHR:bpmRR:16bpmSaO2:96%（不吸氧）
肺部查体：肺部听诊可及干啰音。
（2）辅助检查：
胸片：未见明显异常（图1）。
甲流和乙流的快速核酸扩增测试：均阴性。
鼻咽拭子快速核酸扩增测试法检测常见呼吸道病毒：甲流、乙流，副流感病毒，呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒和4个常见的冠状病毒(HKU1,NL63,E,andOC43)均阴性（48小时后回报）。
鉴于患者的旅游史，急诊医生迅速通知了当地和州卫生部门。和急诊科医生一起，华盛顿卫生部门通知了美国CDC的应急管理中心。
尽管患者自诉在中国武汉时没有在华南海鲜市场待过，而且也没有接触过有症状的患者，但是CDC的人员基于CDC现行的关于『需调查人员』病例的定义，还是认为该患者需检测-nCoV。在CDC的督导下采集了标本，包括血清学标本、鼻拭子和咽拭子。样本采集后，患者被送至家里隔离，当地卫生部门密切监测其隔离。
-01-20日，CDC确认该患者鼻拭子和咽拭子标本rRT-PCR法检测-nCoV病毒阳性。
州和当地的卫生机构、急诊部门以及院领导和职工联合CDC相关专家，将患者送至Providence地区医学中心的空气隔离病房进行临床观察，医生和护士等都遵守CDC推荐的防护措施（包括眼部防护），避免和患者直接接触或接触其飞沫以及气溶胶等。（3）病程：
入院后，患者诉持续干咳和持续了2天的恶心呕吐，无气短胸痛。生命体征在正常范围内。体检发现患者粘膜干燥，余无阳性发现。
支持治疗：每天2L生理盐水，昂丹司琼缓解恶心。
住院5天中的第2天，也是发病的9天中的第6天，患者生命体征基本平稳，除了间断发热伴随心动过速（图2）。患者仍诉干咳和乏力。住院第2天的下午，排稀便，诉腹部不适。夜间再次出现排稀便；收集该次粪标本以及呼吸道标本（鼻拭子和咽拭子）和血清学标本进行rRT-PCR检测，后续结果回报除了血清学阴性，余标本均-nCoV病毒阳性。
该次的治疗基本上仍为支持性治疗。
症状管理方面：
1.退热：对乙酰氨基酚mgq4h+布洛芬mgq6h
2.持续咳嗽：愈创木酚甘油醚mg
支持治疗：住院前6天内静滴约6L生理盐水。
因为是隔离病房，所以最初只能用床旁设备进行检测；全血计细胞数和血清化学检测到住院第3日才开始。住院第3天和第5天（分别是病程第7天和第9天）的实验室检查结果显示白细胞减少、血小板减少和肌酸激酶升高（表1）。此外，还有肝损的迹象：ALP65U/L，ALTU/L，AST77U/L，LDHU/L在住院的第5日均上升。
鉴于患者反复发热，住院第4日行血培养，至今无微生物生长。
住院第3天（发病第7天）行胸片检查，无浸润影或异常（图3）。
但是住院第5天晚（发病第9日）第2次胸片显示左下肺炎（图4）。影像学变化和呼吸状态的变化同时发生，也是在住院第5日晚，患者的血氧饱和度在不吸氧情况下降低至90%。
住院第6天时给患者吸氧，鼻导管2L/min。
开始经验性治疗：考虑到患者症状变化，医院获得性肺炎的可能，启用万古霉素（负荷剂量为mg，后续1gq8h静滴）和头孢吡肟（q8h）治疗。（美帝也会经验性抗感染治疗！没有血培养细菌阳性的辅助检查结果！也是直接2种抗生素联用！）
行第4次胸片检查，显示双下肺条索状阴影，和非典型性肺炎的诊断一致，双肺听诊可及啰音。（图5）
重点来了：鉴于影像学检查结果、患者需要吸氧治疗、持续发热、多部位持续检测-nCoVRNA阳性，以及这种病毒可在该例患者发病差不多的时间导致病情进展至重症肺炎的报道，临床医生申请特许用药，该药为一种试验性的抗病毒治疗。在住院的第7日傍晚给患者静滴Remdesivir（一种研发中的新核苷类似物），用药后未见不良反应。同时停用万古霉素，基于降钙素原连续阴性而且鼻拭子PCR检测MRSA阴性后也停用头孢吡肟。
住院第8天（发病第12天），患者一般情况改善。停吸氧，血氧饱和度波动在94%-96%。两下肺的啰音也消失了。食欲也有改善，除了间断干咳和流涕之外，其他症状均已消失。
至-01-30日，患者仍在院内接受治疗。所有症状都消失了，无发热，除了还有些咳嗽，但是程度已较前减轻。
3.方法
略。
4.结果
（1）-nCoV检测结果（表2）
最初（发病第4日）呼吸道的标本（鼻拭子和咽拭子）均-nCoV病毒阳性（表2）。第4日Ct值低（鼻拭子标本是18-20，咽拭子标本是21-22）提示这些标本中病毒载量高，尽管患者初始症状轻微。
发病第7日的呼吸道的两个标本仍显示-nCoV病毒阳性，鼻拭子病毒载量高（Ct值：23-24）
粪标本的也呈-nCoV病毒阳性（Ct值：36-38）。
发病第4日和第7日两次的血清学标本都显示-nCoV病毒阴性。
发病第11日和第12日的鼻拭子和咽拭子的结果显示病毒载量呈下降趋势（第12日咽拭子-nCoV病毒检测阴性）。血清学结果尚未回报。
（2）基因测序
鼻拭子和咽拭子标本中病毒测序完全一致。和其他患者的-nCoV病毒测序几乎一致。该患者的病毒基因序列只有开放阅读框的3个核苷酸和一个氨基酸和-nCoV参考序列（NC_.2）有不同。
5.讨论
人类还不完全理解新出现的-nCoV的暴发，包括传播动力学和疾病的全部临床表现。
该例患者曾经去过中国武汉，但是据患者讲述没有去过华南海鲜市场或者在医疗机构和任何病患有过接触。
尽管-nCoV的源头我们还不清楚，但是已有人传人的证据报道。
截至-01-30日，还没有继发于和该例患者接触后的新增感染者，但是目前还在密切监测该患者的密切接触者。
发病第4天和第7天的上呼吸道低Ct值提示病毒载量高，可能有传染性。而且值得注意的是，在发病第7日时粪便-nCoV病毒检测阳性（Thatswhy有粪口传播的可能性？！）尽管该例患者血清学标本一直都是阴性的，但是在中国的病例中有重症患者血清学病毒RNA阳性的报道。但是，肺外检测到病毒RNA也不是一定就意味着传染性病毒的存在，肺外检测出病毒RNA的临床意义本次尚未知。
目前我们对于-nCoV引起疾病的临床表现都有哪些理解非常有限。并发症如重症肺炎、呼衰、急性呼吸窘迫综合征、心肌损伤，包括致死性结局在中国都有报道。但是，需注意的是这些病理因为他们肺炎的诊断而被识别，因此可能有偏向更重结局的报道偏倚。
我们的这例患者以轻微咳嗽间断低热起病，在发病第4天时无肺炎迹象，在发病第9日时进展至肺炎。-nCoV病毒感染引起的疾病表现轻微，非特异性的体征和症状会导致其和其他常见感染性疾病不容易区分，尤其是在冬季——呼吸道病毒的易感季节。
此外，我们的病例在发病第9天进展至肺炎和迟发的呼吸困难时间上（中位时间为发病第8天）也一致。尽管决定特许用Remdesivir这个药物是基于患者临床状况恶化，仍需要随机对照研究来验证该药或其它用来治疗-nCoV的试验药物的安全性和疗效。
我们报道了美国首例-nCoV感染者的临床特征。重点包括该患者在看到公共卫生机构关于-nCoV病毒暴发的警告后决定来看医生；在当地、州和联邦公共卫生官员的配合下，当地医生识别了患者近期的武汉旅游史；识别患者可能感染了-nCoV，这样才会有后来迅速隔离患者，实验室确诊-nCoV感染以及将患者收住入院进一步评估和治疗。
这个病例警示我们临床医师识别近期旅游史或者和其他有急症症状的患者有过接触，这样可以保证患者后续的准确识别、迅速隔离可能感染-nCoV的患者，并迅速切断病毒进一步的传播。最后该病例警示我们需进一步厘清-nCoV病毒相关的临床疾病的全部表现和自然发病史、发病机制和病毒排除体外的持续时间，这样才可以指导临床管理和公共卫生决策。
二、点评
我把该患者重要症状、体征及治疗的情况汇总在一起，这样看起来更直观一些（图6）。
首先，我们来分析一下一个最重要的问题：这个患者的肺炎的好转（包括症状、体征以及影像学改变）是否是因为Remdesivir这个药物的治疗？
两方面来看：
1.乐观的看：这个患者发病第9日（住院第5日）出现病情进展，症状、体征以及影像学均显示肺炎，尤其是血氧饱和度在不吸氧的情况下降至90%，病情进展还是比较迅速的，因为没有特效药，所以之前的治疗都是支持性治疗，但是现在病情出现进展，尤其是发病第10日（住院第6日）医院获得性肺炎的可能性给患者用上了万古霉素+头孢吡肟，但是应该是至发病第11日（住院第7日）患者病情无明显好转，那么基于患者多部位检测-nCoV病毒均阳性，故申请特许用药Remdesivir，次日，即发病第12日（住院第8日）患者临床表现已有明显改善：双肺听诊啰音消失，血氧饱和度在不吸氧的情况下94%-96%。
精炼的说，住院第5日患者病情迅速进展至肺炎，SaO2降至90%，第6日用万古霉素+头孢吡肟，第7日观察患者病情无明显好转，临床医师决定给患者特许用药Remdesivir，第8日，患者临床表现明显改善：啰音消失，SaO2升至94%-96%。
2.稍微悲观的看，虽然从前述的病程来看患者的症状改善和Remdesivir用药时间密切相关，但是并不能说Remdesivir为因，患者症状改善即为果。
（1）首先，患者青年男性，无基础疾病（糖尿病或慢性肾病等），说明患者免疫力正常，最起码没有明显的免疫力受损的临床情况。
（2）其次，该患者发现早，早期进行支持治疗，保证了患者免疫力充分发挥作用的生理基础；而且患者在病情迅速进展的时候其实也是病毒全力进攻人体的时机，那么这势必也是机体的免疫力反攻最激烈的时候，所以机体的免疫系统在这其中发挥的作用也不可忽视。
（3）再次，医患沟通时医生告知患者这个抗病毒治疗，所以产生了部分的安慰剂效应（有点扯，但是不可忽略，万一呢）。
（4）最后，我为什么会想到上述这么多悲观的观点呢？主要是只有这一例报道，偶然性真是太大了，但凡再有个几例报道，对于这个药物有效的可能性的主观判断都会大大的增加。
（5）据说有粪口传播的可能性？！这例患者就有粪便病毒RNA阳性，所以不能排除这种可能性？！待我有空瞅一眼文献，哎，文献已经看不过来了。。。
Anyway，关于这个药的III期临床试验已经启动，拭目以待吧。
其次，对于这个病例其实还给我们很多启示，比如
1.足够警觉：（1）患者及时主动就医，就医过程中注意防护，并且告知医生近期武汉旅游史；
（2）急诊医生足够警觉，及时上报；
（3）当地、州和联邦卫生部门行动迅速且给力；
上述这些真的TM的很重要：宁可多隔离一个，不可放过一个感染者。
2.对于患者的迅速隔离及病情的密切检测；
3.在没有已批准的特效药的情况下申请特许用药；其实我比较好奇临床医生为何会选择Remdesivir这个药，可能和它的作用机制有关？TBDbyme，待我有空查阅下文献
以上，总结完毕，时间仓促，如有错漏之处，欢迎指出。
-02-03Exhausted
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