年9月8日，由中国医药教育协会主办，百时美施贵宝赞助，医者纵横多学科平台承办的“IO云端对话”肺癌网络论坛如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在福建、江西、上海、浙江同步直播进行。本次会议医院林根教授担任会议主席，分别医院张龙凤教授、南昌大学二附院刘安文教授、医院黄龙教授、医院胡洁教授、医院周洁白教授、中国科医院娄广媛教授、中国科医院石志永教授担任讨论嘉宾。
下面就和小编一起来回顾一下本场的精彩讨论点吧！
专题一首尾兼顾未来可期：Checkmate9LA临床启示
此部医院张龙凤教授分享的题目为首尾兼顾未来可期：Checkmate9LA临床启示，具体内容如下：
Checkmate9LA临床试验概览
化疗的价值与2周期化疗的创新性
Ipilimumab的价值与低剂量使用的创新性
Checkmate9LA的临床启示
病例一免疫治疗相关性心肌炎病例分享
本病例是由医院黄龙教授分享的一名60岁的肺小细胞癌男性患者。具体诊疗过程如下：
病史介绍
.02.20体检胸部CT示：左肺上叶占位，考虑周围型肺癌。
穿刺活检病理：左肺小细胞癌。
免疫组化：CK7(灶状+)，P63(+),P40(-),TTF-1(3+),CD56(3+),Syn(2+),NSE(3+),CgA(+),Ki-67(80%+),NapsinA(-)。
个人史：吸烟40余年，2包/天；饮酒40余年，3-4两/天，已戒烟酒。
PS：1分；NRS：0分。
颅脑磁共振：脑白质内少许小缺血灶；副鼻窦炎。
上腹部CT：肝左叶、右肾囊肿。
诊断
肺小细胞癌（局限期）。
治疗过程
.03.04至.03.28:依托泊苷0.2gD1-4+顺铂50mgD1-3，化疗2个周期。
.04.19胸部CT平扫+增强扫描
左肺上叶软组织结节及纵膈多发肿大淋巴结均有缩小。
.04.23至.05.20：依托泊苷0.2gD1-4+顺铂50mgD1-3。
因肾功能出现异常，且出现过Ⅳ度骨髓抑制，减量并换卡铂。依托泊苷0.12gD1-4+卡铂mgD1，再次化疗2个周期。
.06.10
左肺上叶软组织结节及纵膈、多发肿大淋巴结再次缩小。
.06.20放疗：GTV包括CT可见肿瘤及淋巴结范围，剂量66GY/30F，CTV为GTV外扩0.5-1cm，包全累及淋巴结引流区，剂量54GY/30F。
后患者因放射性食管炎，进食疼痛明显，难以坚持，只行22次放疗。
.07.25
左肺上叶舌段软组织结节有所缩小；纵膈增大、肿大淋巴结变化不明显。
左肺门区肿块增大；肺门及纵膈淋巴结增大、增多、部分融合；两肺炎症较前进展。
.08.06：阿特利珠单抗mgD1+安罗替尼8mgD1-14，免疫联合靶向。
.08.24因“精神、食欲、睡眠差”再次入院。
症状：平躺胸闷、气喘，未诉其它阳性症状。
查体：可见双侧上眼睑下垂。
.08.24血检：游离甲状腺激素、性激素无明显异常。肾功能轻微损伤同前，肝功能损伤。肌钙蛋白、心肌酶谱明显升高。
.08.24心电图示异常
诊断
根据患者血检及心电图结果，结合患者用药史，考虑免疫相关性心肌炎并重症肌无力可能。
心电监护，记录24小时出入量。甲泼尼龙琥珀酸钠治疗；琥珀酸美托洛尔、呋塞米、螺内酯控制心率和血压；奥美拉唑预防应激性溃疡；磺胺甲恶唑预防卡肺
人免疫球蛋白（30g/d）冲击治疗3天。
治疗前后肝脏功能
治疗前后心脏功能
小结
专家讨论摘要
1、因为心脏的毒性的进展会非常快，所以对于免疫治疗相关性心肌炎在临床上早期保持警惕是非常重要的，密切随访以观察动态变化。
病例二免疫相关心脏毒性一例
本病例是由医院周洁白教授分享的一名63岁的右上肺鳞癌男性患者。具体诊疗过程如下：
基本病史
患血压高10年，长期口服降压药，自述血压可控；否认糖尿病、心脏病史。
家族病史：否认家族肿瘤病史。
.05医院查胸部CT：右上肺占位，考虑MT。
.06行右上肺癌根治术+右上肺支气管袖式切除术。
术后病理：PD-L-20%。
诊断
右上肺鳞癌，pT2bN2M0IIIA期；无基因突变。
治疗过程
.06CT
肺内病灶进展，新增骨转移。rT4N3M1c（骨），IVB期，PS：0分
疗效评估：PD；PFS：5个月。
.06.17至.06.25：行第1周期单药G方案（吉西他滨2gd1、8，q3w）化疗+替雷利珠单抗mg免疫治疗。
.07.10至.07.17：行第2周期单药G方案（吉西他滨2gd1、8，q3w）化疗+替雷利珠单抗mg免疫治疗。
.07.30起：cTnT：0.ng/ml→0.ng/ml→0.ng/ml
NT-proBNP.0pg/ml→.0pg/ml→阴性
肌红蛋白：96.1ng/ml；肌酸激酶MB质量：7.8ng/ml
EKG未见明显动态变化
心超：轻中度肺高压
因cTnT进行性增高，请心内科会诊不排除ACS以及免疫相关性心肌损伤可能
.08.03冠状动脉造影CT：左前降支中段浅表型心肌桥。
.08.05进一步完善心脏MRI检查
cTnT：0.ng/ml
.09.04门诊随访：
专家讨论摘要
1、PD-L1的抑制剂也会产生免疫相关的不良事件，也不能掉以轻心。
2、在临床的大数据上，不同的PD-L1或PD-1的抑制剂可能导致某一类器官的不良反应更多，但其中的机制还需要探索。我在临床的治疗中使用PD-L1或PD-1的抑制剂时，会特别注意患者是否存在慢性炎症。因为如果存在慢性炎症，PD-L1或PD-1途径是机体的一种保护机制，所以如果患者有慢性炎症，存在很大的发生免疫不良事件的风险。
病例三欧狄沃三线治疗晚期NSCLC病例
本病例是由中国科医院石志永教授分享的一名因“体检发现右肺占位半月余”的57岁男性患者。具体诊疗过程如下：
基本情况
.04体检发现右肺占位。
.04.20在外院查PET-CT提示：1.前上纵膈软组织密度影，该病灶突入邻近的右肺上叶，局部边界模糊，FDG代谢异常活跃，考虑为纵膈型肺癌，病灶与邻近的升主动脉分界不清。2.右肺门及纵膈（气管旁、血管前间隙、气管隆突前、心包右缘）见多个淋巴结，FDG代谢增高，考虑为多发淋巴结转移，其中心包右缘病灶与心包分界不清。3.右侧胸膜及斜裂见多处结节状、条片状高密度影，FDG代谢异常增高，考虑多发转移，部分病灶侵犯临近肋骨及肺组织，右侧第4、9、6、10肋骨见骨质破坏，膈胸膜病灶侵犯膈肌。
6年诊断“慢性乙型病毒性肝炎”，长期予恩替卡韦分散片0.50mg口服QD治疗，肝功能正常。
年诊断“原发性高血压”，平素予洛汀新10mg/日降压，血压控制可。
无吸烟史，无饮酒史。
ECOG：0分。
.04.28在我院全麻下行胸腔镜下右胸壁结节活检术，探查胸壁、心包表面见多发块状结节，取心包表面结节，予以切除，送冰冻病理报告为“胸壁纤维组织内浸润性或转移性非小细胞癌伴挤压伤。”
术后病理提示：胸壁活检纤维组织内浸润性或转移性非小细胞癌（结合酶标，符合低分化鳞状细胞癌）伴挤压伤及烧灼伤。
免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：ALK-NC(-)、ALK(D5F3)(-)、ROS1(-)、c-Met(-)、CK5/6(+)、NapsinA(-)、CK7(弱+)、P40(+)、P63(+)、TTF1(-)、CR\Calretinin(-)、Vim(-)。
分子检测结果：EGFR基因(ARMS）阴性。
.06.23
诊断
右肺鳞癌pT2N2M1cIVB期；EGFR/ALK阴性；慢性乙型病毒性肝炎；原发性高血压。
治疗过程
一线治疗：
.05.13-.07.19予4周期GP方案化疗：吉西他滨1.6g，d1、8+DDP40mg，d1-3。
2周期及4周期后复查疗效SD。
.08.8-.10.20予4周期G单药维持治疗：吉西他滨1.6gd1、d8，q21d。
.09.27予唑来膦酸4mgq28d抗破骨细胞治疗2年。
.11.15复查疾病进展PD。
一线4*GP-4*G，疗效SD，PFS6m。
.11.05
二线治疗：
.11.17入组“一项在至少有一处可测量肺病灶的晚期非小细胞肺癌患者中，比较二线或三线化疗多西他赛+普那布林与多西他赛+安慰剂的临床随机单盲III期研究（DUBLN-3）”。
.11.25予第一周期多西他赛+普那布林/安慰剂方案：泰索帝mgd1+普那布林/安慰剂49.8mgd1、8。
治疗后出现疼痛、血压升高、食道烧灼感、腹胀、腹泻等症状，诊断肠梗阻，对症治疗后好转。
.12.16至.05.05行第2-8期减量25%治疗：多西他赛剂量水平减至50mg/m2，普那布林/安慰剂剂量减至20mg/m2。
2周期、4周期、6周期、8周期后疗效评价：SD。
.01逐渐出现右胸背牵拉痛，奥施康定联合加巴喷丁止痛，效果欠佳，遂逐步加量。
.08尝试奥施康定mgpoq8h，加巴喷丁改为普瑞巴林75mgbid，爆发痛剂量：吗啡片80mg/次，效果不理想，考虑难治性癌痛，入住癌痛病房。
.08.29通过3d转换法将奥施康定mgQ12h转换为美沙酮25mgq8h，普瑞巴林75mgbid。
.09.07再次加量至美沙酮40mgq8h，联合普瑞巴林75mgbid。
患者感右上胸部刺痛。
.09.22再次加量至60mgq8h，联合普瑞巴林75mgbid，夜间爆发痛1次，需吗啡片mg解救。
.05.02CT示：对照.01.10CT：双侧胸膜多发转移灶，部分较前增大。PD。
二线多西他赛+普那布林/安慰剂8周期，疗效SD。PFS：25.8月。
.05.02
三线治疗：
.05.20入院查体：体重50Kg，ECOG：1分。
入院后2次检测乙肝病毒表面抗原转阴，HBVDNA正常。
.05.27至.07.12予欧狄沃mgq2w治疗4次，继续恩替卡韦抗病毒治疗。
.07.26CT示：1、右上纵隔旁占位，较前略有缩小。2、双侧胸膜多发转移灶，右肺底病灶较前缩小。
.07.29-.06.03予欧狄沃mg治疗5-23次，过程顺利。
.09.26复查CT示：右上纵隔旁占位，较前略有缩小。
至.06.04复查疾病稳定。
患者免疫治疗后胸背部疼痛明显改善，减量至美沙酮40mgq8h及西乐葆0.2gbid止痛治疗，胸背痛控制可，NRS：1-2分。
免疫治疗3天后出现明显乏力嗜睡症状，1周后缓解。
.06.17患者颜面部、右上肢及双下肢皮疹伴瘙痒，皮疹1级，予开瑞坦10mg口服BID、氟轻松外用对症治疗后好转。但治疗过程中皮疹反复发作，均为1级。
目前无皮肤瘙痒，双下肢仍有皮损，乙肝三系仍正常，肝功能正常。
三线纳武单抗治疗23周期，疗效SD。PFS12月。
.07.25
.06.04
小结
专家讨论摘要
1、从免疫机制来看，抗血管生成和免疫调节药物可能会对免疫治疗有所帮助，不过有待更多的临床研究和实验数据来证实。
此次“IO云端对话”肺癌网络论坛举办得非常成功,在林根教授的带领下，分享了一篇专题报告和三篇精彩病例以及聚精荟萃的主题讨论，并就一些诊疗方面的疑点难点交流了宝贵的经验，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作,明确了诊治规范。不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以